INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Menjadi Responden)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan serta mengetahui manfaat dan tujuan

penelitian yang berjudul “GAMBARAN KONDISI LUKA PASIEN DIABETES
MELITUS SEBELUM DAN SESUDAH DILAKUKAN PERAWATAN
MENGGUNAKAN TEKNIK MODERN DRESSING DI KLINIK PEDISCARE
MALANG” menyatakan (setuju/tidak setuju) diikutsertakan dalam penelitian
dengan catatan apabila sewaktu-waktu dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalakan persetujuan ini.

Demikian surat persetujuan ini saya buat, bahwa semua informasi yang saya
berikan dalam penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya.

Peneliti Responden

(Dita Kurnia Ramadhini) (.............................)

(085780814717) Nama Terang