PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kec. Depok Kab. Cirebon
E-mail : puskwaruroyom01@gmail.com Kode Pos 45155
CIREBON

FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS (RAWAT JALAN)

Nama lengkap
Tanggal Lahir dan Umur
No. Rekam medis
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
Keterangan : Ya : √ Tidak : - *Coret yang tidak perlu
Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit pribadi DM
Stroke
Katarak
Hipertensi
Penyakit jantung koroner
Kolestrol tinggi
Penyakit ginjal
Penyakit hati/liver
Asam urat tinggi
Perdarahan lama
Lain-lain : ……………………
DM
b. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi
Penyakit jantung koroner
Penyakit ginjal
Gangguan kejiwaan
Depresi
Serangan jantung usia muda
Lain-lain: ……………………

TIDAK ADA
c. Riwayat alergi obat dan / makanan
ADA
SEBUTKAN : ……..

Kajian Biopsikososial
a. Riwayat kebiasaan Merokok
Minum alkohol
Lain-lain : ………….

b. Riwayat pekerjaan Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya?

(misal : Kimia, gas, dll)
Tidak
Ya
Sebutkan :

c. Psikologis
Tingkat pendidikan SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / S3*
Disorientasi Waktu / Ruang / Orang / Tidak ada*
Emosi Tdk bisa menahan diri/Mudah tersinggung/Gelisah/Tenang*

d. Sosial Sendiri/Sewa/Bersama/Keluarga lain*

Tempat tinggal Makan/Mandi/BAK/BAB/Berjalan*
Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah *Sendiri/Bantuan, sebutkan : ……..
Pemberian obat
STATUS GIZI RESIKO JATUH

BB : Kg Resiko jatuh untuk LANSIA > 60 tahun

TB : Cm Skor Morse : ………
IMT …………….. (BB/TB2(m))
Tidak Beresiko
Kategori :
BERAT BADAN KURANG (<18,4) Resiko Rendah
BERAT BADAN IDEAL (18,5 – 24,9)
BERAT BADAN LEBIH (25 – 29,9) Resiko Tinggi
GEMUK (30 – 39,9)
SANGAT GEMUK (>40)
TTd
Nama Petugas