PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kec. Depok Kab. Cirebon
45155
E-mail : puskwaruroyom01@gmail.com Kode Pos 45653
CIREBON

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI GIZI

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NO. RM :
TANDA TANGAN DAN EVALUASI
TANGGAL NAMA JELAS (Beri Tanda )
MATERI EDUKASI
JAM PASIEN/ SUDAH EDUKASI
EDUKATOR
KELUARGA MENGERTI ULANG
…/…/20… - Penjelasan penyakit,
penyebab, tanda dan
Jam ….
gejala serta prognasis
- Hasil pemeriksaan
- Tindakan medis
- Komplikasi yang
mungkin terjadi
- Efek samping / resiko
pengobatan
- Penanganan dan cara
perawatan di rumah
- Target / rencana terapi
- Lain-lain :
…………………………….
…/…/20… - Penjelasan penyakit,
penyebab, tanda dan
Jam ….
gejala serta prognasis
- Hasil pemeriksaan
- Tindakan medis
- Komplikasi yang
mungkin terjadi
- Efek samping / resiko
pengobatan
- Penanganan dan cara
perawatan di rumah
- Target / rencana terapi
- Lain-lain :
- …………………………….
…/…/20… - Penjelasan penyakit,
penyebab, tanda dan
Jam ….
gejala serta prognasis
- Hasil pemeriksaan
- Tindakan medis
- Komplikasi yang
mungkin terjadi
- Efek samping / resiko
pengobatan
- Penanganan dan cara
perawatan di rumah
- Target / rencana terapi
- Lain-lain :
- …………………………….
