Contoh Format DP-3

R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
DOSEN TETAP YAYASAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN

APIKES WIDYA DHARMA PALEMBANG BULAN 01 oktober 2015 s/d 15
November 2019

1 YANG DINILAI
a. Nama Novdaly Fillamenta,S.Sn.,M.Si.,M.Kes
b. NIDN 0220117702
c. Pangkat, Golongan
Penata Muda Tk.1, III.b
ruang
d. Jabatan :
 Struktural Direktur APIKES WIDYA DHARMA PALEMBANG
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
APIKES WIDYA DHARMA PALEMBANG
Swasta
 Fakultas
 Program Studi RMIK
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Limisran,S.Kep.,M.Kes
b. NIP/NIDN 23061980.18
c. Pangkat, Golongan
Penata Muda Tk.1, III.b
ruang
d. Jabatan :
 Struktural Kepala Program Studi
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
APIKES WIDYA DHARMA PALEMBANG
Swasta
 Fakultas
 Program Studi RMIK
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Tony Meinam,SE.,MM
b. NIP/NIDN 06051989.03
c. Pangkat, Golongan
ruang
d. Jabatan :
 Struktural Pudir 2
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi APIKES WIDYA DHARMA PALEMBANG
Swasta
Contoh Format DP-3

 Fakultas
 Program Studi RMIK
4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
Amat
a. Kesetiaan 91
baik
b. Prestasi Kerja 90 Baik
c. Tanggung Jawab 89 Baik
d. Ketaatan 87 Baik
e. Kejujuran 90 Baik
Amat
f. Kerjasama 91
baik
g. Prakarsa 87 Baik
h. Kepemimpinan 90 baik
i. JUMLAH 715
j. NILAI RATA - RATA 89,38

R A H A S I A
Contoh Format DP-3

R A H A S I A
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
. SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,
………………………….….

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

. ATAS KEBERATAN

Tanggal,
……………………………..

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

. PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,
……………………………..

8 LAIN – LAIN
.

Tanggal,
……………………………...

9. DIBUAT TANGGAL, 16 November

2019
PEJABAT PENILAI

(Limisran,S.Kep.,M.Kes)
NIP/NIDN:0223068002

10. DITERIMA TANGGAL, 20 November

2019
DOSEN TETAP YAYASAN YANG DINILAI,
Contoh Format DP-3

(Novdaly Fillamenta,S.Sn.,M.Si)
NIDN :0220117702

11. DITERIMA TANGGAL, 18 November

2019
ATASAN PEJABAT PENILAI

(Tony Meinam,SE.,MM)
NIP/NIDN :06051989.03

R A H A S I A