STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................

BOTOL KE HIGH
: .......................................... HIGH
ALERT ALERT
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
HIGH HIGH
RUANG : ............................................
ALERT ALERT
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH
HIGH HIGH
ALERT ALERT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH
HIGH HIGH
ALERT ALERT
 ALERT ALERT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH
HIGH HIGH
ALERT ALERT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

HIGH HIGH
ALERT ALERT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

HIGH HIGH
ALERT ALERT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................
 STIKER IDENTITAS PASIEN
CAIRAN INFUS : ..........................................
GH BOTOL KE : ..........................................
RT
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
GH NOMOR RM : ...........................................
RTRUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH
GH
RT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH
GH
RT
RT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH
GH
RT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

GH
RT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................

STIKER IDENTITAS PASIEN

CAIRAN INFUS : ..........................................
BOTOL KE : ..........................................
NAMA PASIEN : .... ......................................
NOMOR RM : ...........................................
RUANG : ............................................
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

GH
RT

TGL PEMBERIAN : ............................... JAM : .................................

DIBERIKAN OLEH :................................ DI CEK OLEH :.................
NAMA : ............................ NAMA : ............................
NO. REKAM MEDIK : ............................ NO. REKAM MEDIK : ............................
TGL LAHIR : ............................ TGL LAHIR : ............................
OBAT : .................................mg OBAT : .................................mg
dalam .........................ml dalam .........................ml
Rute Pemberian : .............................. Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam......... Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam......... Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : ....................................... Penyimpanan : .......................................

NAMA : ............................ NAMA : ............................

NO. REKAM MEDIK : ............................ NO. REKAM MEDIK : ............................
TGL LAHIR : ............................ TGL LAHIR : ............................
OBAT : .................................mg OBAT : .................................mg
dalam .........................ml dalam .........................ml
Rute Pemberian : .............................. Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam......... Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam......... Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : ....................................... Penyimpanan : .......................................

NAMA : ............................ NAMA : ............................

NO. REKAM MEDIK : ............................ NO. REKAM MEDIK : ............................
TGL LAHIR : ............................ TGL LAHIR : ............................
OBAT : .................................mg OBAT : .................................mg
dalam .........................ml dalam .........................ml
Rute Pemberian : .............................. Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam......... Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam......... Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : ....................................... Penyimpanan : .......................................

NAMA : ............................ NAMA : ............................

NO. REKAM MEDIK : ............................ NO. REKAM MEDIK : ............................
TGL LAHIR : ............................ TGL LAHIR : ............................
OBAT : .................................mg OBAT : .................................mg
dalam .........................ml dalam .........................ml
Rute Pemberian : .............................. Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam......... Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam......... Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : ....................................... Penyimpanan : .......................................

NAMA : ............................ NAMA : ............................

NO. REKAM MEDIK : ............................ NO. REKAM MEDIK : ............................
TGL LAHIR : ............................ TGL LAHIR : ............................
OBAT : .................................mg OBAT : .................................mg
dalam .........................ml dalam .........................ml
Rute Pemberian : .............................. Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam......... Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam......... Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : ....................................... Penyimpanan : .......................................
NAMA : ............................ NAMA : ............................
NO. REKAM MEDIK : ............................ NO. REKAM MEDIK : ............................

OBAT : ..........................mg OBAT : ..........................mg

dalam ..................ml dalam ..................ml
Rute Pemberian : .............................. Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam......... Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam......... Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : ....................................... Penyimpanan : .......................................
NAMA : ............................
NO. REKAM MEDIK : ............................

OBAT : ..........................mg
dalam ..................ml
Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : .......................................

NAMA : ............................
NO. REKAM MEDIK : ............................

OBAT : ..........................mg
dalam ..................ml
Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : .......................................

NAMA : ............................
NO. REKAM MEDIK : ............................

OBAT : ..........................mg
dalam ..................ml
Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : .......................................

NAMA : ............................
NO. REKAM MEDIK : ............................

OBAT : ..........................mg
dalam ..................ml
Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : .......................................

NAMA : ............................
NO. REKAM MEDIK : ............................

OBAT : ..........................mg
dalam ..................ml
Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : .......................................
NAMA : ............................
NO. REKAM MEDIK : ............................

OBAT : ..........................mg
dalam ..................ml
Rute Pemberian : ..............................
Tgl. & Waktu Penyiapan : Jam.........
Tgl. & Waktu Kadaluarsa : Jam.........
Penyimpanan : .......................................
NAMA PASIEN : ............................. NAMA PASIEN : ............................. NAMA PASIEN : .............................
TANGGAL LAHIR : ............................. TANGGAL LAHIR : ............................. TANGGAL LAHIR : .............................
NO. RM : ............................. NO. RM : ............................. NO. RM : .............................
NAMA CAIRAN : ............................. NAMA CAIRAN : ............................. NAMA CAIRAN : .............................

NAMA PASIEN : ............................. NAMA PASIEN : ............................. NAMA PASIEN : .............................

TANGGAL LAHIR : ............................. TANGGAL LAHIR : ............................. TANGGAL LAHIR : .............................
NO. RM : ............................. NO. RM : ............................. NO. RM : .............................
NAMA CAIRAN : ............................. NAMA CAIRAN : ............................. NAMA CAIRAN : .............................

NAMA PASIEN : ............................. NAMA PASIEN : ............................. NAMA PASIEN : .............................

TANGGAL LAHIR : ............................. TANGGAL LAHIR : ............................. TANGGAL LAHIR : .............................
NO. RM : ............................. NO. RM : ............................. NO. RM : .............................
NAMA CAIRAN : ............................. NAMA CAIRAN : ............................. NAMA CAIRAN : .............................

NAMA PASIEN : ............................. NAMA PASIEN : ............................. NAMA PASIEN : .............................

TANGGAL LAHIR : ............................. TANGGAL LAHIR : ............................. TANGGAL LAHIR : .............................
NO. RM : ............................. NO. RM : ............................. NO. RM : .............................
NAMA CAIRAN : ............................. NAMA CAIRAN : ............................. NAMA CAIRAN : .............................
NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :.............................
TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :.............................
NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :.............................
NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :.............................

NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :.............................
TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :.............................
NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :.............................
NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :.............................

NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :.............................
TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :.............................
NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :.............................
NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :.............................

NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :.............................
TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :.............................
NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :.............................
NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :.............................

NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :............................. NAMA PASIEN :.............................
TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :............................. TANGGAL LAHIR :.............................
NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :............................. NO. RM :.............................
NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :............................. NAMA CAIRAN :.............................