PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kec. Depok Kab. Cirebon
E-mail : puskwaruroyom01@gmail.com Kode Pos 45155
45653
CIREBON

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
NO JENIS INFORMASI BELUM DISAMPAIKAN SUDAH DISAMPAIKAN
1 Diagnosa (DK & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
NO INFORMED CHOICE
1 Tindakan/Pengobatan yang dapat TINDAKAN/PENGOBATAN YANG DIPILIH
dilakukan
a. …………………………..
b. …………………………..
2 Petugas kesehatan yang dipilih : ………………………………..………… (Jika memungkinkan)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Ttd Petugas
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi.
* Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter Ttd Pasien/Keluarga/Wali
sebagaimana diatas kemudian saya beri tanda √ di kolom kanannya, dan telah
memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ………………………, umur …….tahun, laki-laki /
perempuan*), alamat ………………………………………………………………………….., dengan ini
menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan…………………………………………terhadap
saya / …………………………………..saya*) bernama …………………………………., umur………tahun,
laki-laki / perempuan*), alamat ………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul berupa
……………………………………………………………………………………………………………………
Saya juga menyadari bahwa Petugas kesehatan melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

…………………., tanggal ……………………pukul……….

Yang menyatakan * Saksi Keluarga Petugas Saksi Petugas

( ………………….. ) ( ……………………. ) ( …………………… ) ( ………………….. )

