LAMPIRAN III

FORMULIR CALON PESERTA LATSAR CPNS

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2019
DATA PRIBADI PESERTA LATSAR CPNS ANGKATAN I S.D V
Nama Lengkap
(berikut gelar GEMA PUTIASUKMA, S.Pd.
Pria √ Wanita
pendidikan
NIP 198703132019031008

Pangkat / Golongan PENATA MUDA / III a

Jabatan GURU AHLI PERTAMA

Tempat & Tgl Lahir BANDUNG, 13 MARET 1987

JL. CIBATU 5 NO. 11 RT.03 RW. 18 KELURAHAN ANTAPANI TENGAH

Alamat Rumah KECAMATAN ANTAPANI KOTA BANDUNG 40291

Email : kenapa0why@gmail.com Telp/HP : 081395244348

Pendidikan Terakhir S1 (SARJANA) Bidang Studi : PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO

Agama ISLAM

Status BELUM KAWIN

DATA INSTANSI
Nama Instansi SMK NEGERI 1 KATAPANG

JL. CEURI TERS. KOPO KM 13,5 Kode Pos: 40921

Alamat Kantor
Telepon : Fax :
Email : smkn1katapang@bdg.centrin.net.id
(022) 5893737 (022) 5893737
Nama Atasan
ASEP RUSMANA, S.Pd, M.M.Pd
Langsung / Mentor
Jabatan Atasan
KEPALA SEKOLAH
Langsung / Mentor

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS di BPSDM Provinsi Jawa Barat
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Bandung, 14 Mei 2019
Untuk menjadi perhatian perhatian persyaratan yang harus dibawa :
1. Keputusan Tentang pengangkatan sebagai CPNS;
2. Pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah
asal peserta;
3. Keterangan sehat dari dokter Pemerintah;
4. Penugasan dari PPK PPK Instansi Pemerintah asal peserta; dan
5. Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS; (GEMA PUTIASUKMA, S.Pd)
6. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 ( dua ) lembar; NIP. 198703132019031008