FORMAT UNTUK

DISARTRIA PERKEMBANGAN

I. IDENTITAS

Nama : Nama Pemeriksa :

Alamat : Tgl tes :
Tempat, tanggal lahir : L/P
Anak ke :
Nama Orangtua ;
- Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp :

- Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp :

II. WAWANCARA
1. Keluhan Utama;
a) Belum dapat bicara :
b) Bicaranya kurang jelas :
c) Kesulitan menelan :
d) Lain-lain :
2. Gangguan Penyerta;
a) Jantung :
b) Gangguan penglihatan :
c) Gangguan pendengaran :
d) Gangguan menelan :
e) Lain-lain
3. Dalam keluarga ada yang memiliki masalah bicara? (ya / tidak)
4. Apakah ibu pernah mengalami keguguran? (ya / tidak)
5. Pemeriksaan Ahli Lain
a) Bagian anak :

b) Bagian THT :

c) Bagian Rehabilitasi Medik :

d) Bagian Syaraf :
 e) Bagian Gigi :
f) Bagian Mata :
g) Lain-lain :
6. Riwayat Prenatal
a) Campak : bulan
b) Rubella : bulan
c) Meningitis : bulan
d) Jatuh : bulan
e) Herpes : bulan
f) Sipilis : bulan
g) Perdarahan Waktu Hamil : bulan
h) Hypertensi : bulan
i) Toksoplasma : bulan
j) Varisela : bulan
k) Minum obat-obatan/jamu : bulan
tanpa konsultasi ke Dokter

l) Lain-lain : ....

7. Riwayat Natal
a) Lahir cukup bulan/ kurang bulan : .. bulan
b) Letak janin;
- Normal : ..
- Sungsang : ..
- Melintang : ..
c) Proses Kelahiran;
- Normal : ..
- Menggunakan alat : ..
- Seksio : ..
d) Langsung menangis/ tidak : ..
e) Berat badan lahir : ... kg
f) Panjang badan : ... cm
g) Ikterik/ tidak : ..
h) Lain-lain : ...

8. Riwayat Postnatal
a) Parotitis :
b) Varisela :
c) Campak :
d) Kejang Demam :
e) Difteri :
f) Polio :
g) Lain-lain...
9. Riwayat Perkembangan Bahasa-Bicara
a) Refleksive Vocalization : .. bulan
b) Babbling : .. bulan
c) Lalling : .. bulan
d) Echolalia : .. bulan
e) True speech : .. bulan

10. Riwayat Perkembangan Motorik

a) Tengkurap : .. bulan
b) Merangkak : .. bulan
c) Duduk : .. bulan
d) Berdiri : .. bulan
e) Berjalan : .. bulan
 OBSERVASI

Hanya diberi tanda silang kalau nampak gangguannya.

 Gangguan jalan
 Gangguan duduk
 Ganguan pendengaran
 Gangguan penglihatan
 Hemianopsia/heminatensi
 Gangguan bahasa:
- Afasia perkembangan
- Gangguan bahasa hemisfer kanan
 Gangguan menulis/membaca
- Gangguan motorik
- Disleksia
- Tuna rungu
 Cepat lelah
 Gangguan konsentrasi
 Gangguan daya ingat
Gangguan-gangguan lain yang nampak:
 PEMERIKSAAN

Kejelasan Bicara
Bicara spontan
Skor: 1. Buruk : Jika < 33% bicara anak dapat dimengerti
2. Sedang : Jika 34-67% bicara anak dapat dimengerti
3. Baik : Jika 68-100% bicara anak dapat dimengerti

Pernafasan
- Meniup
Instruksi: Anak meniup menggunakan alat-alat tiup seperti lilin, kertas, tisu,
dsb
Skor: 1. Buruk : Jika 0-33% anak bisa melakukan tugas meniup
2. Sedang : Jika 34-67% anak bisa melakukan tugas meniup
3. Baik : Jika 68-100% anak bisa melakukan tugas meniup
- Menghitung
Instruksi: Anak diminta untuk menghitung 1-10 yang dilakukan dalam satu kali
pernafasan.
Skor: 1. Buruk : Jika anak menarik nafasnya 10 kali untuk menghitung 1-
10
2. Sedang : Jika anak mampu menarik nafasnya 5 kali untuk
menghitung 1-10.
3. Baik : Jika anak menghitung sampai 10 kali dalam satu kali
pernafasan.

Fonasi
Instruksi: Membuat bunyi /a/
Skor: 1. Buruk : Bunyi /a/ diucap selama 1-3 detik.
2. Sedang : Bunyi /a/ diucap selama 4-7 detik.
3. Baik : Bunyi /a/ dapat diucap selama 8-10 detik atau lebih.

Resonansi
- Hiponasal (/m/, /n/, /ng/, /ny/ menjadi tidak nasal)
Skor: 1. Buruk : 68-100% pada keempat konsonan tersebut tidak
dinasalkan
2. Sedang : 34-67% pada ke empat konsonan tersebut tidak dinasalkan
3. Baik : 0-33% pada salah satu/nasal pada ke empat konsonan
tersebut tidak dinasalkan.
- Hipernasal (20 konsonan tidak nasal menjadi nasal)
Skor: 1. Buruk : 68-100% pada 20 konsonan dinasalkan
2. Sedang : 34-67% pada 20 konsonan dinasalkan
3. Baik : 0-33% pada 20 konsonan dinasalkan
Artikulasi
Instruksi: Gunakan tes artikulasi.
Skor: 1. Buruk :68-100% Jika anak hanya mampu mengucapkan < 18 butir
2. Sedang : 34-67% Jika anak mampu mengucapkan 19-36 butir
3. Baik : 0-33% Jika anak mampu mengucapkan > 37 butir

Prosodi
Instruksi: Bacakan kalimat di bawah ini, lalu minta anak untuk meniru dan rekam
dalam kaset!
- Ambil bola!
- Adik minum susu.
- Ini bola adik?
- Bukan, ini bola kakak.
Skor: 1. Buruk : Jika tidak satu pun aksen dapat diucapkan
2. Sedang : Jika aksen dapat diucapkan dengan cukup jelas dan dapat
didengar.
3. Baik : Jika aksen dapat diucapkan dengan benar.
 PEMERIKSAAN TES BICARA

SKOR
Buruk Sedang Baik
Kejelasan 1 2 3
bicara
Meniup 1 2 3
Bernafas Waktu 1 2 3
menghitung
Fonasi Pada /a/ 1 2 3
Hiponasalitas 1 2 3
Resonansi Atau ============================
Hipernasalitas 1 2 3
Artikulasi Mengulang 1 2 3
kata-kata
Prosodi Intonasi/
pertanyaan/
1 2 3
istirahat/
perintah
 PEMERIKSAAN SYARAF-SYARAF OTAK

Nervus Trigeminus (N.V)

Skor : 1. Buruk : < 33% dapat menggerakkan rahang
2. Sedang : 34-67% dapat menggerakkan rahang
3. Baik : 68-100% dapat menggerakkan rahang

Nervus Fasialis (N.VII)

Skor : 1. Buruk : < 33% dapat tertawa lebar dan/atau menggembungkan
pipi
2. Sedang : 34-67% dapat tertawa lebar dan/atau menggembungkan
pipi
3. Baik : 68-100% dapat tertawa lebar dan/atau menggembungkan
pipi

Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)

Skor : 1. Buruk : < 33% dapat mengangkat velum
2. Sedang : 34-67% dapat mengangkat velum
3. Baik : 68-100% dapat mengangkat velum

Nervus Hipoglosus (N.XII)

Skor : 1. Buruk : < 33% dapat mengeluarkan lidah
2. Sedang : 34-67% dapat mengeluarkan lidah
3. Baik : 68-100% dapat mengeluarkan lidah

Skor : 1. Buruk : < 33% dapat menggerakkan lidah

2. Sedang : 34-67% dapat menggerakkan lidah
3. Baik : 68-100% dapat menggerakkan lidah
 SYARAF-SYARAF OTAK

Nervus Trigeminus (N.5)

 Mengerakkan rahang ke kiri
 Mengerakkan rahang ke kanan
 Mengerakkan rahang ke belakang
 Mengerakkan rahang ke depan 1 2 3

Nervus Fasialis (N.7)

Observasi
 Sisi kiri mulut kendor
 Sisi kanan mulut kendor
 Kehilangan air liur di sisi yang lumpuh
Tertawa Lebar
 Sama sekali tidak ada bentangan, kiri maupun kanan
 Ketawa yang asimetris
 Sisi kiri tidak diangkat
 Sisi kanan tidak diangkat
Menggembungkan pipi selama 10 detik
 10 detik: kehilangan tenaga otot lingkar mulut
Membuat mulut bundar dan lebar u-e 1 2 3

Nervus Glosofaringeus (N.9)

Anamnesis
 Gangguan parah untuk menelan cairan
 Gangguan ringan untuk menelan cairan

Nervus Vagus (N.10)

Pengangkatan velum 1 2 3
Observasi dan anamnesis
 Hipernasalitas, kesesakan, stridor dan gangguan menelan parah
 Suara parau dan gangguan menelan ringan

Nervus Hipoglosus (N.12)

Observasi
 Lidah abnormal besar
 Lidah abnormal kecil
 Atrofia
 Fasikulasi-fasikulasi
 Waktu istirahat lidah merebah ke kiri//kanan
Mengeluarkan lidah 1 2 3
Menggerakkan lidah ke samping 1 2 3
Mengangkat lidah 1 2 3
 IKHTISAR SKOR

SKOR
Buruk Sedang Baik
Kejelasan bicara 1 2 3
Meniup 1 2 3
Bernafas ---------------------------------------------------------------
Waktu menghitung 1 2 3
Fonasi Pada /a/ 1 2 3
Hiponasal 1 2 3
Resonansi atau--------------------------------------------------------------
Hipernasal 1 2 3
Artikulasi Mengulang kata-kata 1 2 3
Prosodi Intonasi/Pertanyaan/Istirahat/Perintah 1 2 3
Syaraf-syaraf otak N.V Menggerakkan rahang 1 2 3
N.VII Otot mulut 1 2 3
N.IX/X Mengangkat velum 1 2 3
N.XII Mengeluarkan lidah 1 2 3
Lidah ke samping 1 2 3
Lidah ke atas 1 2 3

LAPORAN PEMERIKSAAN
Nama pemeriksa : Tanggal:
Tempat pemeriksaan :
Alamat :
Telp.

Nama pasien : Alamat:

Tanggal lahir :
Penyebab :

Sasaran pemeriksaan Disartria Perkembangan:

A. Diagnosis: Disartria Perkembangan / Gangguan lain

B. Diagnosis sindrom Disartria Perkembangan

Ciri-ciri yang paling nampak:

C. Informasi mengenai gangguan bicara:

Buruk Sedang Baik
Pernafasan 1___________2___________3___
Fonasi 1___________2___________3___
Resonansi 1___________2___________3___
Artikulasi 1___________2___________3___
Prosodi 1___________2___________3___
Kejelasan bicara 1___________2___________3___

Saran untuk komunikasi:

D. Rehabilitasi
Sasaran-sasaran penanganan logopedis untuk periode berikut (...bulan):