Anda di halaman 1dari 97

PENANGANAN KANKER

KOLOREKTAL
di
Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakarta

Oleh :
Dr.Adil S.Pasaribu SpB.KBD
KANKER KOLON
Guidelines

PENDAHULUAN
Kanker kolorektal adalah tumor ganas epitelial
kolon atau rektum. NCCN, SCHWARTZ,SABISTON,PL

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI


Kanker kolorektal merupakan kanker ke-3
terbanyak yang terdiagnosis pada pria dan wanita
di Amerika Serikat.
NCCN,SABISTON

Karsinoma kolorektal merupakan keganasan


saluran cerna yang tersering ditemukan.
Di RSKD menempati urutan ke 5 – 7 diantara sepuluh
kanker tersering.

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines

PENDAHULUAN
Kanker kolorektal adalah tumor ganas epitelial
kolon ataurektum. NCCN, SCHWARTZ,SABISTON,PL

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI


Kanker kolorektal merupakan kanker ke-3
terbanyak yang terdiagnosis pada pria dan wanita
di Amerika Serikat.NCCN,SABISTON

Karsinoma kolorektal merupakan keganasan


saluran cerna yang tersering ditemukan. SCHWARTZ

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines
Faktor risiko :
1. Usia
Merupakan faktor dominan. Insiden meningkat
setelah usia 50 tahun. Sembilan puluh persen
kasus terdeteksi pada pasien usia > 50 tahun.
SCHWARTZ

2. Herediter
Sekitar 80% terjadi secara sporadik dan 20%
terjadi pada pasien dengan riwayat kanker
kolorektal dalam keluarga. SCHWARTZ Pasien
dengan HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colon
Cancer) dan FAP (Familial Adenomatous
Polyposis)Program Skrining Kolorektal

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines
3. Lingkungan dan faktor diet
– Diet tinggi lemak hewani dan rendah serat
– Alkohol intake
– Obesitas dan sedentary lifestyle
Makanan yang menurunkan risiko kanker
kolorektal : kalsium, selenium, Vitamin A, C
dan E, dan karotenoid. SCHWARTZ

4. Inflammatory Bowel Disease


Kolitis yang berkepanjangan akibat
inflammatory bowel disease. SCHWARTZ

5. Faktor lainnya : merokok (terutama setelah


>35 tahun), ureterosigmoidostomy. SCHWARTZ

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines
PROSEDUR DIAGNOSTIK
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis : .
SCHWARTZ, SABISTON

 Perubahan pola defekasi


 Penurunan berat badan
 Perdarahan per anum (hematochezia atau pun melena)
 Benjolan pada perut
 Adanya faktor predisposisi
 Riwayat kanker dalam keluarga
 Riwayat polip usus
 Riwayat kolitis ulserosa

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines

Pemeriksaan Fisik :
SCHWARTZ,SABISTON

 Tanda-tanda anemia
 Penurunan berat badan
 Benjolan pada abdomen
 Tanda-tanda obstruksi

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
 CBC, plateletNCCN,SABISTON

 Kimia darahNCCN,SABISTON, SCHWARTZ

 CEAberguna untuk kepentingan follow up SCHWARTZ

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines
Pemeriksaan radiologis
 Foto polos abdomen ?
 Barium enema dengan kontrasuntuk menentukan
lokasi tumor. SABISTON

 Foto toraks untuk melihat adanya metastasis


 CT scan abdomen /toraks/pelvis
NCCN, SABISTON, SCHWARTZ NCCN

 MRI dengan kontras NCCN

 Laparoskopi (NCCN kategori 2B) NCCN

 Angiogram NCCN (Opsional)


 PET scanNCCN (Opsional)

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines

USG abdomen ? utk mlht adanya metastasis

Pemeriksaan endoskopi
 Kolonoskopi dan biopsi SCHWARTZ, SABISTON

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines
STAGING
American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Classification of
Colorectal Cancer

Tumor Primer(T)
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ : invasi intraepitelial atau invasi ke lamina propria
T1 Tumor menginvasi submukosa
T2 Tumor menginvasi muskularis propria
T3 Tumor menginvasi muskularis propria sampai ke subserosa atau sampai ke
perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau jaringan perirektal
T4 Tumor menginvasi langsung struktur sekitar dan/atau peritoneum viscera

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines
KGB regional (N)

NX KGB regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak terdapat metastasis ke KGB regional

N1 Metastasis pada 1-3 KGB regional

N2 Metastasis pada 4 atau lebih KGB regional

Metastasis Jauh (M)

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines
Stadium

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

T2 N0 M0

Stadium II T3 N0 M0

T4 N0 M0

Stadium III Semua T N1 M0

Semua T N2 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines
Duke’s

Dukes A Tumor terbatas pada dinding usus, KGB (-)


Dukes B Tumor sampai ke muskulus propria, KGB (-)
Dukes C1 KGB positif, apikal node negatif
Dukes C2 KGB apikal node positif

Astler Coller Modifikasi

A Tumor terbatas pada lapisan mukosa


B1 Tumor sampai ke lapisan muskularis propria, KGB (-)
B2 Tumor meliputi seluruh lapisan muskularis propria, KGB (-)
C1 Tumor sampai ke lapisan muskularis propria, KGB (-)
C2 Tumor meliputi seluruh lapisan muskularis propria, KGB (+)

Rumah Sakit Kanker Dharmais


COL-1 GAMBARAN WORKUP PENEMUAN PEMBEDAHAN
KLINIS
oPathology
Spesimen tunggal, yi
review b,c
Pedunculated pengangkatan komplit Obsevasi
oKolonoskopi
polyp dengan gambaran
oPenanda
(Adenoma histologik yang jelas d
lokasi polip Kolektomi e
[tubular,tubulo & tepi sayatan yg
kanker dengan
vilosa,atau bebas tumor
(pada mengang-
vilus]) dengan saat
kanker invasif Spesimen kat en bloc
•Anamnesis kolonoskopi berkeping-keping KGB
•Pemeriksaan fisis atau dalam atau tepi sayatan regional Lihat
(rectal touche’) 2 tidak dapat dinilai
•Pemeriksaan minggu) atau gambaran
stadium
penunjang patologik,
histologik tidak baik
Curiga o FOBT d terapi
Observasi f adjuvant
kanker kolon o Sigmoidoskopi/
atau dan
kolonoskopi
Spesimen tunggal, yi kolektomi e surveilans
fleksibel
oPathology pengangkatan komplit dengan
oBarium enema
review b,c dgn gambaran mengangka
kontras ganda
oKolonoskopi histologik yg jelas d & t en bloc
oPenanda tepi sayatan yg bebas KGB
Sessile polyp lokasi polip tumor regional
(adenoma kanker
[tubular, (pada
tubulovilosa, Spesimen berkeping- Kolektomi e
saat
atau vilus]) keping atau dengan
kolonoskopi
dengan tepi sayatan tidak dpt mengangka
atau dalam
kanker invasif dinilai atau t en bloc
2
gambaran histologik KGB
minggu)
tidak baik d regional
COL-2
GAMBARAN KLINIS WORKUP PENEMUAN PEMBEDAHAN

Kolektomi e dg
Resectable, pengangkatan
non obtruksi en bloc KGB
regional Lihat stadium
patologik, terapi
₋ Pathology adjuvant, &
review Kolektomi satu surveilans
₋ Kolonoskopi tahap dengan
₋ CBC, pengangkatan en
trombosit, bloc KGB
profil kimia, regional
Kanker kol on Resectable,
CEA obtruksi
indikasi tepat
₋ CT scan (unprepped)
untuk reseksi Atau reseksi
dada/abdomen/
(nonmetastasis) dengan diversi
pelvic
- Foto toraks
₋ PET scan tidak
Kolektomi e dg
diindikasikan
Atau stent pengangkatan
secara rutin
atau diversi en bloc KGB
regional
Unresectabl
e lokal atau Lihat kemoterapi utk
inoperabel Terapi
paliatif stadium lanjut
secara
atau metastasis
medis

Dugaan Lihat penanganan


metastasis atau kasus dengan
terbukti dugaan atau
adenokarsinoma terbukti
bermetastasis bermetastasis
9 Terapi paliatif termasuk RT untuk pendarahan yang tidak baik terkontrol, stent untuk obstruksi, pngobatan suportif
COL-3
STADIUM PATOLOGIK d TERAPI ADJUVAN h,j SURVEILANS o

Tis; T1, N0, M0;


(-)
T2, N0, M0
• Anamnesis & PF setiap 3-6 bulan
selama 2 tahun, kemudian setiap 6
bulan untuk total 5 tahun
Pertimbangkan capecitabine • CEA setiap 3-6 bulan selama 2
atau 5-FU/leukovorin atau tahun, kemudian setiap 6 bulan
T3, N0, M0 (tdk
5-FU/laukovorin/oxaliplatin untuk total 5 tahun untuk T2 atau
tdpt gmbrn resiko
(kategori 2B untuk semua opsi) lesi yang lebih besar.
tinggi )
atau clinical trial • Kolonoskopi dalam 1 tahun,
atau observasi kecuali tidak dilakukan kolonoskopi
preoperative krn obstruksi,
kolonoskopi dilakukan dlm 3-6 bln:
 jika abnormal diulang dlm
T3, N0, M0 resiko tinggi untuk 1 tahun
5-FU/leukovorin/oxaliplatin
rekurensi sitemik (derajat 3-4, invasi atau capecitabine atau  jika adenoma lanjut
limfatik/vascular, obtruksi usus, 5-Fu/leukovorin (kategori 2B dilkukan dlm 3 tahun,
< 12 KGB) untuk semua opsi) kmdn setiap tahun.
Atau T4N0M0; atau clinical trial • PET scan tidak direkomendasikan
Atau T3 dengan perforasi lokal atau observasi secara rutin
Atau tepi sayatan dekat dengan
tumor , tidak dapat ditentukan , atau
positif tumor pd bts sayatan.
COL-4
STADIUM PATOLOGIK TERAPI ADJUVAN SURVEILANS

• Anamnesis & PF setiap 3-6 bulan


selama 2 tahun, kemudian setiap 6
bulan untuk total 5 tahun
• CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun,
5-FU/leukovorin/oxaliplatin kemudian setiap 6 bulan untuk
T1-3, N1-2, M0 atau capecitabine total 5 tahun untuk T2 atau lesi
atau T4, N1-2, M0 atau 5-FU/leukovorin yang lebih besar.
• Kolonoskopi dalam 1 tahun
 Jika abnormal, diulang pada 1
tahun.
 Jika tdk ada adenoma , diulang
setiap 5 tahun.
 Jika kolonoskopi preoperative tidak
dilakukan akibat obstruksi, maka
kolonoskopi dilakukan dalam 3-6
bulan
• PET scan tidak direkomendasikan
secara rutin
COL-5
GAMBARAN KLINIS WORK UP PENEMUAN

Metastasis Resectable
synchronous
hanya pada
hati atau
paru Unresectabl
e
 Kolonoskopi
 CT scan
dada/abdomen/pelvic
 CBC, trombosit, profil Lihat
kimia terapi dan
 CEA terapi
 Needle biopsy, jika adjuvan
Dugaan atau terbukti secara klinis
metastasis synchronous diindikasikan
adenokarsinoma kolon  PET scan tidak
(semua T, semua N, M1) diindikasikan secara
rutin

Metastasis
abdomen/
peritoneal
COL-6 TERAPI TERAPI ADJUVAN SURVEILANS
(6 bulan )

Kolektomi dengan Jika pasien stadium IV, perlu :


reseksi hati atau paru oCEA setiap 3 bln slm 2 tahun,
secara sinkron atau kmdn setiap 6 bulan selam 3-5
Regimen kemoterapi aktif
subsekuen tahun
untuk stadium lanjut atau
Atau oCT scan dada/abdomen/pelvis
terapi infus arteri hepatic +
Terapi neoadjuvan setiap 3-6 bln slm 2 thn, kmdn
Metastasis 5-FU/leukovorin sistemik
diikuti dengan setiap 6-12 bulan sampai 5 thn
hanya dihati atau pertimbangkan
kolektomi dan reseksi oKolonoskopi dalam 1 tahun Rekurensi
atau paru yang observasi atau
metastasis secara Bila abnormal, dulang dalam 1 (Lihat COL 8)
synchronous pemendekan silus
sinkron atau bertahap tahun
resectable kemoterapi, jika pasien
Atau Bila tdk ada adenoma, diulang
mendapat terapi
Kolektomi diikuti dlm 2-3 tahun, kemudian
neoadjuvan
dengan kemoterapi setiap 5 tahun
dan reseksi lesi Jika tidak dilakukan
metastasis secara kolonoskopi preoperative
bertahap karena lesi obstruksi,
kolonoskopi dilakukan dalam
3-6 bulan
COL-7 TERAPI TERAPI ADJUVAN SURVEILANS
(6 bulan )
Reseksi
kolon dan Regimen
Konversi
metastasi kemoterapi aktif
menjadi
s secara untuk stadium Jika pasien stadium IV, perlu :
Terapi sistemik resectable
sinkron lanjut atau oCEA setiap 3 bln selama 2
atau terapi infus tahun, kemudian setiap 6
bertahap arteri hepatic + bulan selam 3-5 tahun (jk
5-FU/leukovorin tinggi pdpreop.)
Tetap sistemik oCT scan
dada/abdomen/pelvis

Rekurensi
Pertimbangkan unresectable atau
reseksi kolon pertimbangkan setiap 3-6 bln selama 2 thn,
Metastasis observasi atau kemudian setiap 6-12 bulan
hanya bila
hanya dihati Lihat kemoterapi pemendekan selama 5 tahun
risiko ancaman
atau paru untuk stadium siklus oKolonoskopi dalam 1 tahun
obstruksi/
synchronous
imminent atau lanjut dan kemoterapi, jika Bila abnormal, dulang
unresectable metastasis pasien dalam 1 tahun
pendarahan
yang signifikan mendapat terapi Bila tdk ada adenoma,
neoadjuvan diulang dalam 2-3 tahun,
kemudian setiap 5 tahun
Jika tidak dilakukan
kolonoskopi preoperative
Pertimbangkan karena lesi obstruksi,
reseksi kolon kolonoskopi dilakukan
dan terapi dalam 3-6 bulan
abiasi untuk
metastasis
hanya di hati
COL-8 PENEMUAN TINDAKAN BEDAH KEMOTERAPI/AJUVAN

Kemoterapi pada
Reseksi kolon metastasis atau
Non obstruksi
adenoca
colon lanjut

Metastasis kedinding
abdomen atau peritoneal

Kemoterapi pada
Obstruksi atau Reseksi kolon, metastasis atau adenoca
Impending atau kolostomi diversi, atau colon lanjut
obstruksi bypass pd impending
obstruksi,
atau stenting
KANKER KOLON
Guidelines
PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan
Prinsip dasar penatalaksanaan yaitu reseksi „‟en bloc”
dari tumor dan jaringan limfatiknya. Reseksi tumor
tergantung dari letak tumor tersebut dengan mengikuti
drainase limfatik dari masing-masing letak tumor di
kolon kanan, fleksura hepatika, kolon transversum,
fleksura lienalis, kolon kiri dan sigmoid. Pengamatan
intra-operatif oleh ahli bedah menentukan sejauh
mana reseksi “en bloc” akan dilakukan

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON
Guidelines

2. Kemoterapi
Pemberian kemoterapi untuk tumor yang
diperkirakan tidak curable yaitu 5-FU dan
levasimole, diberikan pasca operasi

Rumah Sakit Kanker Dharmais


Staging Patologi Terapi ajuvan
Tis,T1 N0 M0 (-)

T2 N0 M0 Trial kilinik atau observasi


T3 N0 M0

T3 N0 M0 Kemoterapi atau trial


Risiko untuk rekurens klinik atau observasi
Grade 3-4
Invasil imfovasculer
Obstruksi usus
Staging Patologi Terapi ajuvan

T4 N0 M0
T3 dengan perforasi Kemoterapi dengan
lokal atau margin(+) radioterapi (kategori 2B)
atau margin tidak dapat atau trial klinik atau
ditentukan observasi
Staging Patologi Terapi ajuvan

KGB (+) Penatalaksanaan


T3 N1-2 M0 dgn KGB

T4 N1-2 MO Kemoterapi dengan


radiologi (kategori 2B)
FOLLOW UP TIMJA
Anamnesis : 3 bulan sekali selam 2
tahun, selanjutnya 6 bulan
sekali selama 5 tahun
CEA : 3 bulan sekali selama 2
tahun, selanjutnya 6 bulan
sekali selama 2-5 tahun
untuk T2 atau lesi besar
Kolonoskopi : dalam 1 tahun, ulang tiap
tahun. Jika abnormal paling
sedikit tiap 2-3 tahun jika
polip negatif. Jika preoprasi
tidak dilakuka kolonoskopi
sebelumnya/pada kasus
obstruksi, maka olonoskopi
dilakukan setiap 3-6 bulan.
Foto polos
toraks : ???
Lain-lain : Menurut indikasi
RECTAL CANCER
GAMBARAN KLINIS WORK UP PENEMUAN

Spesimen tunggal,
terangkat komplit dgn
gambaran histology yg jelas Observasi
•Pathlogy review bc d
dan batas bebas tumor (
Polip bertangkai •Kolonoskopi hanya T 1)
(adenoma tubular, •Penandaan letak polip
tubularvilous, atau kanker ( pada saat
vilous}) dgn kanker kolonoskopi atau
invasif dlm 2 minggu)
Spesimen berkeping-keping
atau batas tak dpt dinilai Lihat terapi primer dan
atau gambaran histologi yg adjuvan (REC 3)
tdk baik d

Spesimen tunggal,
terangkat komplit dgn
•Pathlogy review bc Observasi atau lihat
gambaran histology yg jelas
Polip sessile •Kolonoskopi d terapi primer pada hal
dan batas bebas tumor (
(adenoma{tubular, •Penandaan letak polip (REC 3)
hanya T 1)
tubulovilous, atau kanker ( pada saat
vilous}) dgn kanker kolonoskopi atau
invasif dlm 2 minggu)
Spesimen berkeping-keping Lihat terapi primer dan
atau batas tak dpt dinilai adjuvan (REC 3)
atau gambaran histologi yg
tdk baik d

REC 1
GAMBARAN KLINIS WORK UP STADIUM KLINIS

T1-2, N0 Lihat terapi primer (REC 3)

T3, N0
Atau Lihat terapi primer (REC 4)
•Biopsy Semua T, N1-2
•Pathology review
•Kolonoskopi
•Proktoskopi
•CT dada/abdomen/pelvis
•CEA T4 dan/atau lokal Lihat terapi primer (REC 4)
Kanker rektum yg unresecrable
•U.S endorektal atau
cocok untuk reseksi
MRI endorektal atau pelvis
•Enterostomal terapis untuk
penandaan letak stoma
preoperatif Semua T, Semua N, M1 Lihat terapi primer (REC 5)
•PET scan tidak metastasis resektable
diindikasikan secara rutin

Semua T, Semua N, M1
metastasis unresektable atau Lihat terapi primer (REC 6)
secara medis inoperable

REC 2
STADIUM TERAPI PRIMER TERAPI ADJUVAN
KLINIS

pT1-2,
Observasi
N0, MO
Reseksi
transabdominal f 5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori 2B) atau
pT3, N0, capecitabine j (kategori 2B), kmdn dilanjutkan
M0 atau 5-FU/RT atau bolus 5-FU + luekovorin/RT
pT1-3, (kategori 2B), atau capecitabine/RT k (kategori 2B),
N1-2 kmdn 5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori 2B)
atau capeciptabine j (kategori 2B)

Surveilans lihat REC 7


T1, NX;
atau Margin Observasi
T1-2, N0e
negative

pT1-2 Observasi
N0, M0

T1-T2, NX;
Gambaran Reseksi
trans- 5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori
resiko 2B) atau capecitabine j (kategori 2B), kmdn
Eksisi trans anal, tinggi abdominal pT3, N0, M0 dilanjutkan
jika cocok f Atau 5-FU/RT atau bolus 5-FU + luekovorin/RT
(kategori 2B utk pT1-3, N1-2 (kategori 2B), atau capecitabine/RT k
T2)
(kategori 2B), kmdn 5-FU + leukovorin atau
FOLFOKj (kategori 2B) atau capeciptabine j
T2, NX; Reseksi
(kategori 2B)
Margin trans-
negative abdominal f
atau
5-FU/RT Pertimbangkan Kemoterapi sistemik

REC 3
STADIUM TERAPI PRIMER TERAPI ADJUVAN
KLINIS

Preoperative dilajutkan
T3, N0 5-FU/RT (pre)(kategori 1 utk 5-FU + leukovorin (kategori 1)
node penyakit positif) atau Reseksi
Atau atau FOLFOK j,o (kategori 2B)
bolus 5-FU + leucovorin/RT trans-abdominal
Semua T, N1-2 atau capecitabine (kategori 2B)
atau capecitabine/RT k
(kategori 2B)

Survailans lihat REC 7


pT1-2, N0, M0 Observasi
Pasien dgn
kontraindikasi thp Reseksi
modalitas terapi trans-abdominal Dipertimbangkan :
kombinasi 5-FU + leukovorin atau FOLFOK j,o
(kategori 2B) atau capecitabinej
(kategori 2B)
pT3, N0, M0lm Kemudian dilanjutkan 5-FU/RT atau
Atau pT1-3, N1-2 bolus 5-FU + leukovorin/RT (kategori 2B)
atau capecitabine/RTk (kategori 2B)
Kemudian 5-FU + leukovorin atau
FOLFOXj,o (kategori 2B) atau
capecitabinej (kategori 2B)

T4 dan/atau Dilanjutkan IV 5-FU/RT atau


Reseksi,
Locally bolus 5-FU + laeukovorin/RT 5-FU + leukovorin (kategori 1)
bila Semua T
unresectable atau capecitabine/RT k atau FOLFOK j,o (kategori 2B)
dimungkinkan
(kategori 2B) atau capecitabine (kategori 2B)
STADIUM TERAPI PRIMER TERAPI ADJUVAN
KLINIS (penyakit metastasis yg dpt direseksi)

Kemoterapi kombinasi (FOLFOX Reseksi metastasisf Pertimbangkan pemberian IV


+ bevacizumab bertahap atau 5-FU/pelvic RT atau bolus 5-FU
Atau FOLFIRI + bevacizumab bersamaan dan lesi + leukovorin/pelvic RT atau
atau CapeOx + bevacizumab)p rectal Capecitabine/RTk (kategori 2B)

5-FU + leukvorin x 6 mo atau


atau FOLFOX + bevacizumabp x 4-6 bln (kategori 2B)
atau

Surveilans Lihat Rec 7


pT1-2, N0, M1
FOLFIRI + bevacizumabp x 4-6 bln (kategori 2B)
Semua T,
atau
Semua N, M1 Reseksi metastasis CapeOx + bevacizumab (Kategori 2B)
Metastasis bertahap atau
resectable bersamaanf
synchronous + lesi rectal
5-FU + leukovorin atau FOLFOXj,o (kategori 2B)
atau capecitabinej (kategori 2B),
pT3-4, Semua N kmdn dilanjutkan 5-FU/RTq atau bolus 5-FU +
atau atau Semua T, N1-2 leukovorin/RTk,q (kategori 2B) kmdn
5-FU + leukovorin atau FOLFOX j,o (kategori 2B)
atau capecitabinej (kategori 2B)

5-FU + leukvorin x 6 mo atau


Continous IV Reseksi metastasis FOLFOX + bevacizumabp x 4-6 bln (kategori 2B)
5-FU/pelvic RT bertahap atau atau
atau bolus 5-FU + bersamaan FOLFIRI + bevacizumabp x 4-6 bln (kategori 2B)
leukovorin/pelvic RT dan lesi rectal atau
atau capecitabine/RTk CapeOx + bevacizumab (Kategori 2B)
(kategori2B)
STADIUM TERAPI PRIMER
KLINIS

5-FU atau
Capecitabine/RTk (kategori 2B)
Atau
Mereseksi rektum yg terkena saja
Atau
Symptomatic Rekanalisasi laser
Atau
Diversi colostomi
Atau
Stenting
Semua T, Semua N, M1 Atau
Metastasis unresectable Kemoterapi saja
synchronous atau secara
medis tdk dpt dioperasi

Asymptomatic Lihat kemoterapi utk stadium lanjut Nilai kembali respon untuk
atau Penyakit metastasis (REC- E) menetapkan resektabilitas

REC-6
SURVEILANS

•Anamnesis dan pemeriksaan fisik


tiap 3-6 bln selama 2 thn
•CEAs tiap 3-6 bln selama 2 thn,
selanjutnya tiap 6 bln selama 5 thn utk T2
atau lesi besar
•CT scan dada/abdominal/pelvic setahun satu
kali selama 3 thn utk pasien dgn resiko
tinggi kambuh
•Kolonoskopi dlm setahun kecuali jika
preoperasi tidak dilakukan kolonoskopi Peningkatan nilai CEA atau Lihat Workup dan
sebelumnya pada lesi obtruksi, maka ditemukan kekambuhan Treatment (REC-8)
kolonoskopi dilakukan tiap 3-6 bln
• Jika abnormal, ulang dlm 1 thn
• Jika adenoma yg lanjutv, ulang
dlm 3 thn, selanjutnya tiap
5 thnw
•Pertimbangkan proktoskopi tiap 6 bln
selama 5 thn utk pasien dgn status post
LARx
•PET scan tdk direkomendasikan secara rutin

REC 7
KEKAMBUHAN WORKUP TREATMENT

Temuan
negative
Temuan •Reevaluasi CT scan
negative dada/abdominal/pelvic
dlm 3 bln
Kolonoskopi •Pertimbangkan PET scan Lihat pengobatan
temuan
CT scan metastasis
Peningkatan positive
dada/abdomin metachronous
nilai CEA al/pelvic REC -9
Lihat pengobatan
Pertimbangkan
Temuan metastasis
PET scan
positive metachronous
REC -9

Kekambuhan
didaerah Preopresai diberikan 5-FU Reseksi, jika
pelvic/anasto IV + RT, jika tdk diberikan memungkinkan
mosi sebelumnya + radiasil
Ditemukan
metastasis
metachronous
melalui CT scan,
MRI, dan/atau
biopsy
Lihat pengobatan
Semua metastasis
metastasis metachronous
lainya REC -9

REC-8
Lihat Terapi Primer
Resectable REC-10

Regimen
Resectable kemoterapi
aktif
atau (lihat REC-E)
Ditemukan
metastasis
Mendapat FOLFIRI + Konversi
metachronous Reseksi + terapi
adjuvan FOLFOK bevacizumab menjadi
dgn CT, MRI infus arteri Regimen
dan/atau biopsi dalam 12 bln resectable hepaticy (kategori kemoterapi
sebelumnya 2B) aktif
Hanya metastasis (lihat REC-E)
hati saja

unresectable •Mendapat adjuvan


lebih 12 bln
Regimen Regimen
•Mendapat 5-FU/LV Unresectable
kemoterapi kemoterapi
atau capetabine
aktif aktif
•Belum pernah
(lihat REC-E) (lihat REC-E)
mendapat
kemoterapi
sebelumnya

REC-9
TERAPI PRIMER

Kemoterapi
Reseksi regimen aktifz
(lihat REC-E)
atau
Reseksi + terapi infus arteri
hepaticy (kategori 2B) Kemoterapi
•Belum pernah kemoterapi
•Hanya metastasis hati regimen aktifz
•Pernah kemoterapi > 12 bln
(lihat REC-E)
Resectable atau
Kemoterapi neoadjuvan
(lihat REC-E)

Kemoterapi
metastasis Reseksi regimen aktifz
metachronous PET (lihat REC-E)
Yang Scan atau
Pernah kemoterapi dalam
resectable waktu 12 bln sebelumnya Reseksi + terapi infus arteri
Kemoterapi
hepaticy (kategori 2B)
regimen aktifz
•Hanya metastasis hati
(lihat REC-E)

Pernah diberikan FOLFOX Konversi menjadi


FOLFIRI + resektable
dalam waktu 12 bln
bevacizumab
sebelumnya
Unresectable
Kemoterapi
unresectable
regimen aktifz
•Pernah diberikan FOLFOX (lihat REC-E)
>12 bln Kemoterapi
•Pernah diberikan 5-FU/LV regimen aktif
atau capecitabine (lihat REC-E)
•Belum pernah dikemoterapi
REC-10
Prinsip penilaian jaringan patologi

• Polip ganas yang diambil dengan endoskopi


• Polip maligna adalah polip dgn kanker yang menyebuk
sampai muskularis mukosa dan kedalam submuksa
(pT1).
• Gambaran histologi yang baik adalah grade satu atau
dua, tidak ada invasi angiolimfatik dan batas reseksi
negative. Batas sayatan dikatakan positif apabila
– Tumor kurang dari 1mm dari batas sayatan
– Tumor kurang dari 2 mm dari tepi sayatan
– Sel tumor masih ada pada batas sayatan
• Kanker rektum yang cocok untuk reseksi
– Konfirmasi histologi positif ganas
PRINSIP PEMBEDAHAN

Exsisi Transanal
1. Criteria
– Kurang dari 30% lingkaran usus
– Ukurannya kurang dari 3 mm
– Batas bebas (>3mm)
– Mobile
– Dalam jarak 8 cm dari anal verge
– T1 atau T2
– Tidak ada limfovascular invasion
– Berdifrensiasi baik sampai sedang
– Tidak ada limfadenopati
• Prinsip managemen
– Pengangkatan tumor dengan batasan yang
adekuat
– Eksisi mesorektal total
– Operasi harus dilakukan 5-10 minggu dari full
dose 5 ½ minggu setelah neoadjuvan
kemoradiasi
TABEL KUNJUNGAN BARU PASIEN KANKER KOLOREKTAL

TAHUN
2008 2009 2010
LOKASI
Caecum 2 6 5
Apendiks 1 - 1
Colon Ascending 2 7 2
Fleksura hepetika - 1 1
Colon Transversum 1 - -
Fleksura Lienalis - - -
Colon Descending 3 3 4
Sigmoid 18 14 16
Colon Unspesified 56 49 28
Rectalsigmoid junction 6 4 7
Rektum 63 83 68
Jumlah 152 167 132
Tabel Jenis tindakan operasi yang dilakukan pada kanker kolorektal

TAHUN
2008 2009 2010
JENIS OPERASI
Hemikolektomi kanan 11 14 13
Hemikolektomi kiri 6 4 2
Sigmoidektomi 6 1 14
Reseksi Anterior 7 8 4
L.A.R 13 14 14
A.P.R/TME 8 6 6
Kolostomi 14 15 12
Total kolektomi 1
Lain-lain 7 5 8
Jumlah 72 68 73
KESIMPULAN
Penanganan kanker kolorektal di
RumahSakit Kanker Dharmais dilaksanakan
berdasarkan Panduan Penatalaksanaan
Kanker Kolon Dan Kanker Rektum yang
ditetapkan pada tanggal 22 April 2008.
Akan dilakukan evaluasi secara berkala dan
perbaikan sesuai dengan kemajuan ilmu dan
teknologi yang ada.
KANKER KOLON

Guidelines

Rumah Sakit Kanker Dharmais


KANKER KOLON

Guidelines

Rumah Sakit Kanker Dharmais


GAMBARAN KLINIS WORKUP STAGING TERAPI PRIMER
KLINIS

• Digital rectal
examination (DRE)
Mitomycin/5- Lihat terapi follow up
• Pemeriksaan KGB T1-2,
FU+RT dan surveilans (hal 4)
ingunial N0
(45-59Gy)
• Biopsi/FNA jika
kelenjar dicurigai
• Roaentgen
dada/CT scan
• Anuskopi
Biopsi
Kanker • CT/MRI
:
anal kanal pelvis/abdomen
KSS
• Pertimbangkan
Mitomycin/5- Lihat terapi follow up
pemeriksaan HIV
FU+RT dan surveilans (hal 4)
dan CD4 bila ada
(55-59Gy)
indikasi
• Pemeriksaan T3-T4
ginekologi untuk Atau atau
wanita, termasuk Any T,
N+ 5-
skrining untuk Lihat terapi
FU/Cisplati
kanker serviks 5- follow up
n
FU/Cisplatin dan
+RT
surveilans (hal 4)
(55-59Gy)
GAMBARAN WORKUP STAGING KLINIS TERAPI PRIMER
KLINIS
• Digital rectal
examination
(DRE)
• Pemeriksaan
Margin
KGB ingunial Observasi
adekuat
• Biopsi/FNA
jika kelenjar T1,N0 Eksisi
dicurigai berdiferensi lokal Reeksisi (terpilih)
• Roaentgen asi baik Atau
Margin tidak
dada/CT Pertimbangkan RT
adekuat
scan lokal +
• Anuskopi 5-FU based KT
• CT/MRI
Lesi pelvis/abdo
Anal men
Margin • Pertimbangk Mitomycin
an /5-FU+RT Lihat terapi follow up
pemeriksaan (55-59Gy) dan surveilans (hal 4)
HIV dan CD4
bila ada T2-T4, N0
indikasi Atau setiap
• Pemeriksaan T, N+
ginekologi
untuk
5- 5-
wanita, Lihat terapi follow up
FU/Cisplatin FU/Cisplatin+RT
termasuk dan surveilans (hal 4)
skrining (55-59Gy)
untuk
kanker
serviks
TERAPI FOLLOW UP SURVEILANS REKURENS / METASTASIS

5-
FU/Cisplatin APR

Penyaki Biopsy atau


Restag
t membuktika
e
progresi n Abdominoper Setiap 3-6 bln selama
f ineal 5 thn
resection • Palpasi KGB inguinal
Evaluasi dalam (APR) • CT scan
8-12 minggu
dengan Pemeriksaan serial
pemeriksaan • Tidak terdapat
+DRE. regrresi
Biopsy
Biopsy hanya Reevaluas • Progresi
proven
jika terdapat i dalam 4 Lanjutkan
penyakit
bukti klinis minggu observasi dan
persisten
penyakit Terdapat regresi pada reevaluasi
persisten pemeriksaan serial dalam 3 bln
setelah
peeriksaan Setiap 3-6
serial bln selama 5
thn Rekurensi APR+groin diseksi jika
Remisis
• DRE lokal KGB inguinal (+)
sempurna
• Anuskopi
• Palpasi KGB
nguinal • Diseksi KGB inguinal
Rekurensi
T3-T4- atau • Pertimbangkan RT, jika belum
KGB
KGB inguinal dilakukan RT sebelumnya, +
inguinal
+ kemo
pertimbangk
an CT
Metastasis Cisplatin-based KT atau
thoraks /
jauh Clinical trial
pelvis setiap
1
PENDAHULUAN

Kanker anus menurut letaknya terbagi atas


2 yaitu :
Kanker anal kanan (terletak di sebelah
proksimal dari anal verge). Enam puluh
tujuh persen lebih sering pada wanita.
Kanker anal margin (terletak distal dari anal
verge). Lebih sering pada laki-laki terutama
pada homo seksual.PL
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Karsinoma anal berhubungan dengan infeksi


Human Papiloma Virus/HPV (anal-genital
warts), riwayat anal intercourse, riwayat
penyakit menular seksual, riwayat kanker
serviks/vulva/vagina, imunosupresi setelah
transplantasi organ padat/infeksi HIV.NCCN
HISTOPATOLOGI

Terdiri atas :
• Karsinoma sel skuamosa berkeratin
• Sel transisional tidak berkeratin/karsinoma
kloagenik
PROSEDUR DIAGNOSTIK

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik


Gejala klinis : NCCN,PL
• Rectal bleeding
• Nyeri atau sensasi penuh rectum
Gejala ini hampir sama dengan tanda-tanda
penyakit jinak pada anus yang sering
bersama-sama dengan kanker anus (50%).
PL
Pemeriksaan Fisik : NCCN
• Digital Rectal Examination (DRE)
• Anoscopic visual examination dengan
biopsi daerah yang dicurigai
• Palpasi KGB inguinal
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan radiologis
Rontgen dada menilai metastasis toraks NCCN,PL
CT scan Andomen atau pelvispenting
untuk menilai penyebaran lokal dan jauh NCCN,PL
MRI pelvis NCCN
Biopsi KGB inguinal yang teraba harus
dibiopsi. PL
Proktosigmoidoskopi penting untuk menilai
penjalaran ke proksimal. PL
Pemeriksaan ginekologi termasuk skrining
kanker serviks (pada pasien wanita). NCCN
Pemeriksaan HIVdianjurkan bila terdapat
indikasi. NCCN
STAGING
American Joint Committee on Cancer
(AJCC) TNM Classification of Anal Cancer
Tumor Primer (T)
Tx Tumor Primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Ukuran tumor 2 cm atau kurang pada
dimensi terbesar
T2 Ukuran tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak
lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
T3 Ukuran tumor lebih dari 5 cm pada
dimensi terbesar
T4 Tumor ukuran berapa saja yang
menginvasi organ sekitar seperti vagina,
uretra, kandung kemih
KGB regional (N)
Nx KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak terdapat metastasis ke KGB
regional
N1 Terdapat metastasis ke KGB perirektal
N2 Metastasis ke KGB iliaka intema
unilateral atau KGB inguinal unilateral
N3 Metastasis ke KGB perirektal atau
inguinal dan/atau KGB inguinal
Metastasis Jauh (M)
MxMetastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Stadium
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stadium IIIB T4 N1 M0
Semua T N2 M0
Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
Klasifikasi histologi (G)
Gx Grade tidak dapat dinilai
G1 Berdiferensiasi baik
G2 Berdiferensiasi sedang
G3 Berdiferensiasi buruk
G4 Tidak berdiferensiasi
PENATALAKSANAAN

Kanker Anal Margin NCCN


1.Pembedahan
Lesi pada anal margin dapat
ditatalaksana dengan eksisi lokal maupun
kemoradiasi tergantung stadium klinis.
T1 N0 berdiferensiasi baik  eksisi
lokal dengan margin yang adekuat
2. Radiasi dan kemoterapi
T1 N0 berdiferensiasi baikRT lokal
dengan atau tanpa 5-FU-based KT
(alternatif)
T2-T4 (terutama jika KGB inguinal
positifmitomycin/5-FU+RT(55-59Gy)
atau 5-FU/cisplatin diikuti 5-
FU/cisplatin+RT
Kanker Anal Kanal
1.Pembedahan
Kemoradiasi merupakan terapi primer.
NCCN Sampai tahun 1980 reseksi
abdominoperineal merupakan terapi yang
dianjurkan.PL Sekarang pembedahan
dilakukan pada NCCN :
• Lesi T1 yang mungkin dilakukan
eksisi
• Untuk menyelamatkan pasien
dengan respon inkomplit terhadap
• Untuk lesi rekuren lokal atau regional
(KGB inguinal atau iliaka)
• Untuk Gejala yang hebat (perineal
seksis, intraktable urinary atau fektal
kristal, intolerable inkontinensia dan
untuk diversi temporer untuk lesi-lesi
yang hampir obstruksi)
• Sekarang untuk terapi primer tumor
anal kanal dan tumor anal margin
yang besar adalah kemoterapi.
Penyakit residual mungkin bisa diselamatkan
dengan pembedahan radikal atau dengan
kemoterapi lini kedua. Dilakukan
limfadenoktomi inguinal pada pasien dengan
residual atau rekurens pada tempat tersebut
setelah kemoradioterapi. PL
2. Radiasi dan Kemoterapi NCCN
T1-2, N0 atau T3-4, N0 atau setiap T, N+
 radiasi eksternal (45-59Gy, untuk yang
persisten, dosis dinaikan sampai 55-
59Gy)+Mitomycin/5-FU
T3-4, N0 atau setiap T, N+  5-
FU/cisplatin diikuti oleh 5-
FU/cisplatin+RT
FOLLOW UP NCCN

Reevaluasi dilakukan antara minggu 8-12


setelah terapi kombinasi selesai dilakukan.
Jika pada DRE dicurigai adanya progresifitas
maka dilakukan biopsi :
Jika hasil biopsi menunjukan penyakit
yang persisten dan tidak ada progresi maka
dilakukan follow up ketat tiap 4 minggu
untuk melihat adanya regresi.
Bila progresif kandidat KT tambahan
(5-FU/cisplatin) dan abdominoperineal
resection, pertimbangkan muscle flap
reconstruction.
Remisi sempurnadievaluasi tiap 3-6 bulan
selama 5 tahun (DRE, anuskopi, palpasi
inguinal, CT scan untuk penyakit yang
lebih lanjut).
Pasien dengan penyakit yang mengalami
metastasis ke KGB inguinal dan pasien yang
belum menjalani reseksi sebelumnya :
Pertimbangkan abdominoperineal
resection dan groin dissection. RT (juga
direkomendasikan bila lipat paha
sebelumnya belum pernah diradiasi) dengan
ataupun tanpa KT.
Pasien dengan metastasis jauh platinum-
based KT atau kandidat clinical trial.
RECTAL CANCER
COLLLL TERAPI TERAPI ADJUVAN SURVEILANS
(6 bulan )

Terapi sistemik
COL-7 TERAPI TERAPI ADJUVAN
Terapi
sisemik
COL-7 TERAPI SURVEILANS
COL-7 TERAPI SURVEILANS

SURVEILANS
COL-7 TERAPI
COL-7
V
C C

V V

C
C

C
C

V
C