Anda di halaman 1dari 2

RSUD CILACAP

PEMESANAN AMBULANCE UNTUK


RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN
No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

005/20/09/2018 00 1/2

Tanggal terbit: Ditetapkan oleh


Direktur RSUD Cilacap
STANDAR
PROSEDUR 01/09/2018
OPERASIONAL
dr. Pramesti Griana Dewi, M.Kes, M.Si
NIP. 19641128 199103 2 003
Prosedur atau tata cara pemesanan ambulance untuk memenuhi
kebutuhan transfer pasien dalam menunjang pelayanan dari
PENGERTIAN
RSUD Cilacap

Sebagai acuan menetapkan langkah langkah untuk pemesanan


TUJUAN mobil ambulance rujukan ke rumah sakit lain

Sesuai dengan kebijakan Pelayanan Ambulance RSUD Cilacap,


lampiran SK Direktur RSUD Cilacap Nomor 188.47/ .... / ..... /35.
KEBIJAKAN
Tahun 2018

1. Jika pemesan dari keluarga maka pemesan memberi


informasi kepada petugas rawat inap yang bersangkutan dan
dokter yang merawat untuk dirujuk ke rumah sakit lain.
2. Petugas administrasi ruangan mengisi formulir permintaan
ambulance yang berisi :
2.1 Tanggal
2.2 Nama pasien
2.3 Ruang Rawat Inap
PROSEDUR 2.4 Tujuan Rumah sakit rujukan
2.5 Jumlah biaya
2.6 Terbilang
2.7 Nama Petugas Adm
2.8 Rangkap 4:
2.8.1 Lbr 1 (warna putih) untuk Keluarga pasien
2.8.2 Lbr 2 (warna merah) untuk Bagian Keuangan
2.8.3 Lbr 3 (warna kuning) untuk Bagian Kendaraan
2.8.4 Lbr 4 (warna hijau) untuk ruangan
RSUD CILACAP PEMESANAN AMBULANCE UNTUK
RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN
No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

005/20/09/2018 00 2/2

3. Pemesan menyelesaikan administrasi ke Bagian administrasi


sebelum pemesanan dilayani
4. Jika pasien dari IGD maka pemesan menghubungi Kasir atau
petugas administrasi IGD untuk pemesanan ambulance dan
menyelesaikan administrasi
5. Petugas ruangan/ petugas IGD akan menginformasikan
kepada petugas Informasi & Operator dengan menggunakan
telpon atau telepon ke sopir.
6. Petugas Informasi & Operator akan menulis di buku pesanan
ambulance, dan menghubungi petugas Sopir yang jaga di
ruangan.
7. Petugas Sopir mempersiapkan peralatan pasien bersama
perawat yang akan mengantar dan mempersiapkan
keperluan kendaraan
8. Pengantaran pasien harus dengan pengawasan perawat
yang kompeten dan dokter jaga ruangan yang ditugaskan
sesuai dengan kondisi pasien.
9. Pembatalan pemesanan kendaraan harus memberitahukan
petugas Ambulance
10. Setelah pengantaran pasien maka ambulance dibersihkan
kembali
a. Rawat Inap
b. IGD
c. Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
d. Administrasi
e. Bagian Keuangan
f. Sopir