FAJAR MANDIRI Adv.

Office : Jl. Pasar Wisata 1 No.30 RT 063 RW 009

WARU - SIDOARJO
Tlp / Fax : 031 - 8690661
Email : fajarmandiriadv@yahoo.com

Kepada Yth .
Kepala KPP PRATAMA SIDOARJO UTARA
Di Tempat

Dengan ini, saya :

Nama : H. Sulistiyono
Jabatan : Direktur
Nama PKP : CV. FAJAR MANDIRI ADV
NPPKP : 02.967.837.2-643.000
Tanggal Pengukuhan : 30 April 2010

Memberitahukan identitas dan contoh tanda tangan Pejabat/kuasa yang ditunjuk untuk
menandatangani Faktur Pajak, yaitu :

No. Nama Pejabat / NPWP Jabatan Tanggal Lokasi Tempat Keg. Contoh
Kuasa Yang Mulai Usaha Tanda
Ditunjuk Menanda Tangan
tangani
1. H. Sulistiyono 09.764.975.0-643.000 Direktur 30 April Jl. Pasar Wisata 1 No.
2010 30 Rt 063
Rw 09 Pabean, Sedari,
Sidoarjo

Demikian disampaikan, apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Pemberitahuan ini, akan
diperlakukan perbaikan sebagaimana mestinya, Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, 19 September 2018

H. Sulistiyono