Tanjungpinang, ………2019

Kepada
Yth. Gubernur Kepulauan Riau
c.q. Panitia Pelaksana Seleksi
Penerimaan CPNS Provinsi
Perihal : Lamaran menjadi CPNS di Kepulauan Riau Tahun 2019
Lingkungan Pemerintah Provinsi di-
Kepulauan Riau Tahun 2019 Tanjungpinang
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telp/Handphone :
Email :
Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau Tahun 2019. Adapun formasi
jabatan dan kualifikasi pendidikan yang ingin saya lamar adalah :
a. Formasi Jabatan : ………………………………………
b. Kualifikasi Pendidikan : ………………………………………
c. Unit kerja penempatan : ………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas
pendukung sebagai berikut :
1. Hasil Scan berwarna Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli / Surat Keterangan
dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Asli; *)
2. Hasil Scan berwarna Ijazah Perguruan Tinggi Asli dan Ijazah Profesi Asli; **)
3. Hasil Scan berwarna Transkrip Nilai Akademik Asli dan Transkrip Nilai
Profesi Asli; **)
4. Pas Foto ukuran 4 x 6 warna latar belakang merah;
5. Dokumen pendukung lainnya, berupa ***):
a. Hasil Scan berwarna Asli Sertifikat BAN PT pada saat kelulusan sesuai
tanggal pada ijazah kelulusan;
b. Hasil Scan berwarna Asli Surat Tanda Registrasi (STR) (bukan internsip)
sesuai jabatan yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat
pendaftaran bagi Dokter/ Bidan/ Perawat/ Fisioterapis/ Apoteker/ Asisten
Apoteker/ Pranata Laboratorium Kesehatan/ Teknisi Elektromedis/
Radiografer/ Refraksionis Optisien/ Perekam Medis/ Nutrisionis;
c. Hasil Scan berwarna Asli Sertifikat Kompetensi Apoteker (SKA) yang
masih berlaku untuk Tenaga Kesehatan Apoteker;
d. Hasil Scan berwarna Asli Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) untuk Tenaga Kesehatan Asisten Apoteker.
e. Hasil Scan berwarna Asli surat keterangan dokter yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitas;
f. Hasil Scan berwarna Asli sertifikat pendidik bagi pelamar formasi guru
yang sudah memiliki sertifikat Pendidikan Profesi Guru (PPG);
g. Hasil Scan berwarna Asli keputusan tentang hasil penyetaraan
kesesuaian ijazah bagi calon pelamar lulusan Perguruan Tinggi Luar
Negeri yang sudah melakukan penyetaraan ijazah di Kemristekdikti.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian
Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6000
(....……….........…….)

*) coret yang tidak perlu

**) ijazah dan trankrip nilai profesi hanya untuk Jabatan Dokter, Perawat dan Apoteker
***) hilangkan yang tidak perlu dilampirkan