CONTOH SURAT LAMARAN

Pangkalan Bun, Januari 2019

Kepada
Yth. Bupati Kotawaringin Barat
di
Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIEF
Tempat dan Tanggal Lahir : PANGKALAN BUN, 11 AGUSTUS 1990
Jenis Kelamin : PRIA
Pendidikan Terakhir/Jurusan : S.1
Jabatan Formasi : GURU KELAS PERTAMA SDN-1 MENDAWAI
Alamat : JL. A.YANI NO.46 RT.3 KELURAHAN BARU PANGKALAN BUN,TELP. 25333 /
HP. 085222296788,

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bupati untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Kotawaringin Barat Formasi tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi ijazahl STTB yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan
dan tugas yang ditetapkan;
2. Daftar riwayat hidup;
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit
pelayanan kesehatan pemerintah;
5. Surat keterangan tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya
yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud;
6. Surat pernyataan yang formulir isiannya disediakan oleh pejabat yang secara fungsional bertanggung jawab
dibidang kepegawaian, berisi tentang:
1) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3) Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
7. Fotokopi Surat Tanda Regristrasi (STR) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai Konsil
masing-masing Tenaga Kesehatan, dan bukan STR yang bersifat Internship.
8. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
9. Pas photo terbaru berwarna latar belakang warna merah ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar, dengan
menuliskan nama dibelakang photo.;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, terima kasih atas perhatian Bapak.

Pelamar

Materai
Rp.6.000,-
ARIEF

Catatan :
- Surat lamaran ditulis dengan tulisan tangan sendiri, tinta warna hitam yang rapi dan mudah dibaca.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan Tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TentaraNasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkalan Bun, Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,
-

___________________________
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Jurusan :
Jabatan Formasi :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas
di ...............................................................................................................................
...
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama
10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, Januari 2019.

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,
-

_________________________