RM.RJ.

12
NAMA : ...................................Lk/Pr*
No. RM : ...........................................
Tanggal Lahir : ...........................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RESUME MEDIS POLIKLINIK

(SUMMARY LIST)

Alamat Tetap : Kota : No. Telp / HP :

Kelurahan : Kecamatan :
Agama : Suku : Kebangsaan : Pekerjaan : No KTP/SIM/Paspor : Jenis Pembayaran :

Alergi :
No Tanggal Obat-obatan / Riwayat Rawat Prosedur Nama Jelas
Jenis Inap Sejak Bedah / dan Tanda
Berkunjung
Diagnosis ICD Pemeriksaan Kunjungan Operasi Sejak Tangan
Terakhir Kunjungan Petugas
Terakhir Kesehatan

REV-00/2018 hal 1 dari 2

No Tanggal Diagnosis ICD Obat-obatan / Riwayat Rawat Prosedur Nama Jelas

Jenis Inap Sejak Bedah / dan Tanda
Berkunjung
Pemeriksaan Kunjungan Operasi Sejak Tangan
Terakhir Kunjungan Petugas
 Terakhir Kesehatan

REV-00/2018 hal 2 dari 2