Anda di halaman 1dari 1

No.

RM :
FORMULIR EDUKASI Nama :
Tgl Lahir :
PASIEN DAN KELUARGA L/P *)
Ruangan :
Beri ceklis (V) untuk pengisian formulir di bawah ini

A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI

Data Pasien

Tinggal Bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami / Istri *)


Hambatan : Ada Tidak
Gangguan Pendengaran Gangguan Emosi Gangguan Penglihatan Gangguan Bicara
Motivasi Kurang / Buruk Memori Hilang Fisik Lemah Alkoholik
secara biologis tidak mampu belajar Perokok Pasif *)
Edukasi diberikan kepada : Pasien Orang Tua Keluarga (Suami/Istri/Kakak/Adik **)
(Ayah/Ibu **)
Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah Asing .....................................................
Perlu penerjemah : Ya Tidak
Baca & Tulis : Bisa Tidak
Kepercayaan Lainnya : Ada .............................
Tidak Ada
Kesediaan Menerima Edukasi : Ya Tidak
Cara Edukasi : Lisan Tulisan
Kebutuhan Edukasi : Hak untuk Prosedur peme- Kondisi kesehatan Diagnosis pasti dan
berpartisipasi pada riksaan penun- penatalaksanaannya
proses pelayanan jang
Proses pemberian Diet dan nutrisi penggunaan obat secara efektif dan aman
Informed Consent efek samping serta interaksinya
Penggunaan alat medis Manajemen nyeri Teknik Rehabilitasi
Yang aman
Cuci tangan yang Bahaya Merokok lain-lain
Benar : .......................................................
Rujukan Edukasi

B. EDUKASI

TTD & NAMA JELAS


LAMA TGL RE-
TGL & JAM KODE PASIEN
MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN EDUKASI HASIL VERIFIKASI EDUKASI RE- PEMBERI
EDUKASI LEAFLET KELUARGA
(MENIT) DEMONSTRASI EDUKASI
(HUBUNGAN)
o Sudah mengerti
o Re-Edukasi
o Re-demonstrasi

o Sudah mengerti
o Re-Edukasi
o Re-demonstrasi

o Sudah mengerti
o Re-Edukasi
o Re-demonstrasi

o Sudah mengerti
o Re-Edukasi
o Re-demonstrasi

o Sudah mengerti
o Re-Edukasi
o Re-demonstrasi

o Sudah mengerti
o Re-Edukasi
o Re-demonstrasi

o Sudah mengerti
o Re-Edukasi
o Re-demonstrasi

o Sudah mengerti
o Re-Edukasi
o Re-demonstrasi

o Sudah mengerti
o Re-Edukasi
o Re-demonstrasi

*) Coret yang tidak perlu


**) Lingkari yang dipilih