Anda di halaman 1dari 1

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN DOMPU

Formulir Pendaftaran Lomba Cerdas Cermat

Nama Lengkap :

1. NURUL DIANA ; Kelas: XII IPA


2. DHEA MELATI SUKMA ; Kelas: XII IPA
3. RIZKA NURFITASARI ; Kelas: XII IPA

Tempat Tanggal Lahir :

1. Dompu, 25 September 2002


2. Dompu, 24 Januari 2003
3. Dompu, 13 Maret 2003

Nama Tim : CERIA


Sekolah : SMA NEGERI 2 WOJA
Alamat Sekolah : Jl. Lintas Sumbawa Desa Nowa Kec. Woja
Telp. Sekolah :-

Nama Guru Pendamping : ZIADATUL IKSAN

No HP Guru Pendamping : 085239281020

Woja, 27 September 2019

Wakil Peserta Lomba Guru Pembimbing

( NURUL DIANA ) ( ZIADATUL IKSAN )

Mengetahui Kepala Sekolah

( KHAERIL ALIMIN, S.Pd )