ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA ……

DENGAN KARTZ INDEKS “… ..” DI RPSTW ……

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.W
TTL : Cianjur, 24-04-1955
Umur : 65 tahun
Alamat : Kampung Kertamulya, Desa jayamukti, Kec Blanakan, Kab
Subang
Pendidikan : SD
Jenis kelamin :P
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
No. Register :-
Tanggal masuk panti : -
Tanggal pengkajian : minggu 10 november 2019

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan saat ini memiliki penyakit hipertensi, saat ini Ny.w mengkonsumsi
obat antihipertensi secara rutin. Klien mengatakan sering merasa pusing, tengkuk terasa
kaku dan tangan kesemutan. Klien juga mengatakan merasa nyeri pada pinggang kiri
P: nyeri terasa ketika bangun dan saat berjalan
Q: nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri di pinggan kiri
S: klien mengatakan skala nyeri 3
T: Nyeri yang dirasakan ketika bangun dan saat berjalan (5 menit)

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Ny.w mengatakan dulu pernah dirawat dirumah sakit karena sakit magh.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny.w mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai penyakit
hipertensi atau penyakit turunan.

5. RIWAYAT MASUK PANTI

-

6. TINJAUAN HEAD TO TOE

No Pemeriksaan Ny.W

1 TTV TD: 140/90 mmHg

S: 36,4 C

N: 88 x/menit

RR: 22 x/menit

2 Kondisi Tampak bersih dan rapih

Umum
Composmentis

3 Kepala  Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna

hitam keputihan
 Kulit kepala bersih, tidak ada lesi dan tidak
ada benjolan.
 Mata ananemis, sklera putih tulang, pupil
isokor dan tidak ada nyeri tekan.
 Telinga bersih tidak ada serumen,
pendengaran baik dan tidak ada nyeri tekan
 Hidung bersih tidak ada secret, penciuman
baik dan tidak ada nyeri tekan
 Mulut tidak ada ulkus, gigi tampak kuning,
mukosa bibir lembab
4 Leher Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar dan
tidak ada nyeri tekan

5 Dada Bentuk simetris, tidak ada lesi,tidak ada retraksi

dada, tidak ada nyeri tekan, bunyi ketuk sonor, RR:
22 x/menit dan bunyi suara vesikuler

6 Abdomen Bentuk datar, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran hepar, perkusi timfani dan
peistaltik usus 7-10 x/menit

7 Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan

8 Rektal Tidak dilakukan pemeriksaan

9 Ekstermitas Ekstermitas atas normal, ekstermitas bawah

terasa nyeri ketika bangun dan saat berjalan
di pinggang sebelah kiri
P: nyeri terasa ketika bangun dan saat
berjalan
 Q: nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri di pinggan kiri
S: klien mengatakan skala nyeri 3
T: Nyeri yang dirasakan ketika bangun dan
saat berjalan (5 menit)

kulit terlihat agak keriput, warna kulit sawo matang,

turgor kulit elastis, kulit teraba hangat, tidak ada
edema, tidak ada nyeri tekan dan fungsi pergerakan
baik

7. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Psikososial
Kemampuan bersosiaolisasi saat ini baik karena sering berkumpul dengan
tetangganya untuk membuat kue.
b. Emosional
Klien mengatakan tidak mengalami sulit tidur, dan tidak banyak pikiran

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? TIDAK
 Apakah klien sering merasa gelisah ? TIDAK
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri ? TIDAK
 Apakah klien sering was-was dan khawatir ? TIDAK
lanjutkan pe pernyataan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban ‘YA’

PERNYATAAN TAHAP 2

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas saran dokter?
 Cenderung mengurung diri ?
bila lebih dari sama dengan 1 jawaban “Ya”
MASALAH EMOSIONAL …….
c. Spiritual
Klien beragama islam dan rajin melakukan shalat lima waktu, klien juga masih
suka mengikuti pengajian di sekitar rumahnya.

8. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

 KATZ indeks
Interpretasi :
 Ny.W termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukuan secara
mandiri tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan dari orang lain diantaranya
yaitu, makan, BAB dan BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, dan klien
tidak menggunakan alat bantu.

 Modifikasi dari Barthel Indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi : 2x sehari
Jumlah : secukupnya
Jenis : nasi, lauk, sayur
2. Minum 5 10 Frekuensi : 6-8x sehari
Jumlah :1 gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi 5-10 15 Mandiri
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 5x sehari
muka menyisir
rambu, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Frekuensi: 2-3 x sehari
(membuka pakaian ,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 3x sehari
Pada pagi, siang
7 Jalan di permukaan 0 5 Setiap ingin melakukan
datar sesuatu misalnya ke
kamar mandi
8 Naik turun tangga 5 10 Mandiri
9. Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri
10 Control bowel 5 10 Frekuensi : 1-2 xsehari
(BAB) Konsistensi : padat
11 Control bladder 5 10 Frekuensi : 3-4 xsehari
Warna : kuning
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : -
Jenis : -
13 Rekreasi 5 10 Frekuensi :
pemanfaatan Jenis : menonton televisi
waktuluang dengan keluarga

Keterangan :
a. 130 : mandiri
 b. 60-125 : ketergantungan sebagian
c. 55 : ketergantungan total

9. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

 SPSMQ (Short portable mental status quesioner)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir ?
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siap presiden Indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari dari
setiap angka baru semua secara menurun
∑=8 ∑=2
SCORE TOTAL : 8
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

 MMSE (Mini mental status exam)

No ASPEK NILAI NILAI KRITERIAN

KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Orintasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun : 2019
 Musim : panas
 Tanggal : 11
 Hari : senin
 Bulan : november
 Dimana sekarang kita berada?
 Negara : Indonesia
 Provinsi : Jawa barat
 Kota
o PSTW
o Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan)
 Obyek (pulpen)
 Obyek (gelas)
 Obyek (tempat tidur)
Klien mampu menyebutkan kembali
objek yang diperintahkan
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
Klien dapat menghitung pertanyaan
semuanya
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar 1 poin untuk masing-
masing obyek.
Klien mampu mengulang objek yang
disebutkan
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 (buku)
 (sapu)

Minta klien untuk mengulangi kata

berikut : tidak ada jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar nilai 1 poin

 Pernyataan benar 2 buah

(contoh : taka da, tetapi)
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :
 “Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 poin)

 “tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunju pemeriksa. Selain itu, klien
bisa mengambil kertas, melipat
menjadi dua, dan menaruh sesuai
perintah dan klien dapat menulis satu
kalimat

Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dan fungsi mental baik
18-22 : keruskana aspek fungsi mental
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

10. PENGKAJIAN RISIKO JATUH (MFS)

MORSE FALL SCALE (MFS)/SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia : Ny.W

Umur : 65 tahun
Tanggal : 11 November 2019

No. Pengkajian Skala Nilai Ket.

1. Riwayat jatuh : apakah lansia Tidak  0 0 Klien tidak

 pernah jatuh dalam 3 bulan pernah mengalami
terakhir? Ya 25 jatuh dalam 3
bulan terakhir

2. Diagnosa sekunder : apakah Tidak 0 15 Klien memiliki

lansia memiliki lebih dari 1 penyakit
penyakit? Ya  15 hipertensi dan
magh

3. Alat bantu jalan : 0 Klien tidak

menggunakan alat
- Bedrest / dibantu perawat  0 bantu apapun

- Kruk / tongkat / walker 15

- Berpegangan pada benda

– benda disekitar (kursi, 30

lemari, meja)
4. Therapy intravena : apakah Tidak  0 0 Klien tidak
saat ini lansia terpasang infus? menerima terapi
Ya 20
intarvena

5. Gaya berjalan / cara 0 Gaya berjalan

berpindah : klien normal
 0
- Normal / bedrest /
immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah tidak bertenaga 10

- Gangguan atau tidak

normal (pincang atau 20

diseret)
6. Status mental :  0 0 Klien menyadiri
dirinya sudah
- Lansia menyadari kondisi
mulai memasuki
dirinya
fase lansia
 - Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Nilai total 15

Tingkatan resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar

Resiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi

pencegahan jatuh standar

Resiko tinggi >51 Pelaksaan intervensi pencegahan

jatuh resiko tinggi

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : klien mengatakan sering merasa pusing, Peningkatan Risiko perfusi

tengkuk terasa kaku dan tangan kesemutan tekanan jaringan serebral
DO : intrakranial
TTV :
 TD:140/90 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S: 36,4 C
 2 DS : klien mengatakan nyeri pada pinggang Proses penyakit Nyeri Akut
sebelah kiri

DO : wajah klien tampak meringis saat menahan

nyeri
P: nyeri terasa ketika bangun dan saat
berjalan
Q: nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri di pinggan kiri
S: klien mengatakan skala nyeri 3
T: Nyeri yang dirasakan ketika bangun
dan saat berjalan (5 menit)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL

1 Risiko perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui setiap

serebral b.d peningkatan tindakan keperawatan 2. Posisikan klien dengan posisi perubahan yang terjadi
tekanan intrakranial selama 2x24 jam risiko terlentang atau posisi semi fowler pada klien secara dini dan
perfusi jaringan 3. Monitor tekanan intrakranial dan untuk penetapan tindakan
serebral dapat teratasi respon neurologis intervensi yang tepat
4. Lakukan kolaborasi dengan medis 2. Mengurangi tekanan arteri
dengan kriteria hasil :
 Klien tidak melakukan pemberian obat dengan meningkatkan
mengeluh drainage vena dan
pusing lagi memperbaiki siklus
 Tengkung tidak ssrebral
kaku dan tangan 3. Untuk mengetahui
tidak kesemutan perubahan nilai GCS<
lagi mengkaji adanya
 TTV kembali kecenderungan pada
dalam batas tingkat kesadaran dan
normal potensial peningkatan TIK
4. Membantu
mengontrol/menurunkan
TIK

2 Nyeri akut b.d proses Setelah dilakukan
penyakit tindakan keperawatan
selama 1x24 jam nyeri
akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, 1. Untuk mengidentifikasi
lamanya, kualitas nyeri, skala tindakan intervensi
nyeri dan faktor pencetus selanjutnya dan juga
2. Ajari klien tehnik relaksasi tanda-tanda
 Skala nyeri sperti tarik nafas dalam perkembangan
turun dari 3 3. Lakukan tindakan pasif seperti: 2. Meningkatkan
menjadi 1 pengubahan posisi, massase, relaksasi/menurunkan
 Klien tidak rentang gerak sendi yang sakit ketegangan otot
meringis lagi 4. Lakukan kolaborasi dengan 3. Meningkatkan
pemberian analgesik relaksasi/menurunkan
ketegangan otot
4. Pemberian penurunan
nyeri/tidak nyaman,
membantu menurunkan
dan meredakan rasa
nyeri
 IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

EVALUASI

NO EVALUASI PARAF

1 S:
O:
A:
P:

DAFTAR PUSTAKA