FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL SDIT/MI, SMPIT/SMPI & PEGAWAI/STAFF

“Merajut Ukhuwah Dengan Olahraga, Merajut Prestasi Dengan Sportifitas”.

Nama Sekolah :
No. Telp :
No. HP :
Email Sekolah :

Cara Registrasi :
1. Mengisi formulir pendaftaran dan menyerahkan formulir paling lambat 3 minggu
sejak formulir diterima oleh sekolah.
2. Masing masing sekolah dapat mengirim lebih dari 1 team sesuai dengan kategorinya.
3. Untuk tingkat SDIT/MI maksimal 2 team, SMPIT/SMPI Maksimal : 4 team dan para
Pegawai/Staff : 2 team.
4. Pendaftaran gratis
5. wajib menghadiri technical meeting acara pada hari Sabtu 30 November2019
bertempat di gedung SMP Islam Ibnu Majah. (mengirimkan perwakilannya satu orang
saja cukup)
6. Tim wajib mengikuti dan menaati seluruh peraturan panitia.
7. Panitia berhak mendiskualifikasi bagi tim yang melanggar peraturan panitia.
8. Melampirkan foto 3 x 4 ( 1 lembar )
9. Melampirkan surat keterangan dari sekolah/ ma’had
10. Melampirkan kartu pelajar/kartu pegawai

• Informasi terkait technical meeting dan jadwal pertandingan akan dibagikan

setelah pembukaan.
 CONTOH SURAT KETERANGAN Pelajar

KOP SURAT SEKOLAH ATAU MAHAD

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........./III.4.AU/A/.......

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. NUR ROKHIM
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah / Ma’had : SMK Muhammadiyah 1 Ngawi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

No Nama Kelas Tempat Tanggal Lahir

1 Ma’ruf Hidayat X TKR Ngawi, 28 juli 1993

2 Mega Jati Pratama X TKR Ngawi, 2 Januari 1995

3 Fandy Ahmad Rifa’i X TKR Ngawi, 10 Oktober 1994

4 Ahmad Basuki X TKR Blora, 2 Januari 1996

5 Dedik Prasetyo X TKR Ngawi, 28 Agustus 1994

6 Budi Priyanto XII TKR Ngawi, 22 Juni 1992

7 Farid Rinaldin X TKR Ngawi, 24 Juli 1995

8 Vide Nur Kholis XII TKR Ngawi, 23 Mei 1993

9 Dwiyanto XI TKR Ngawi, 4 Januari 1991

10 Gilang Arfan Pujosakti XI TKR Madiun, 22 September 1993

Untuk mengikuti Kompetensi Futsal tingkat pelajar SMPIT/SDIT yang di selenggarakan oleh
“SMPI Ibnu Majah” Pada Tanggal 8,14 dan 15 Desember 2019
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, ........
Kepala Sekolah,
Drs. NUR ROKHIM
NBM. 666 671
 CONTOH SURAT KETERANGAN Staff / Pengajar

KOP SURAT SEKOLAH ATAU MAHAD

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........./III.4.AU/A/.......

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. NUR ROKHIM
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah / Ma’had : SMK Muhammadiyah 1 Ngawi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

No Nama Jabatan Tempat Tanggal Lahir

1 Ma’ruf Hidayat Kepala Ngawi, 28 juli 1993
Sekolah

2 Mega Jati Pratama Guru kelas Ngawi, 2 Januari 1995

3 Fandy Ahmad Rifa’i Guru Mapel Ngawi, 10 Oktober 1994

4 Ahmad Basuki Wakabid Blora, 2 Januari 1996

Kurikulum

5 Dedik Prasetyo Wakabid Ngawi, 28 Agustus 1994

Kesisiwaan

6 Budi Priyanto Staff TU Ngawi, 22 Juni 1992

7 Farid Rinaldin Guru Kelas Ngawi, 24 Juli 1995

8 Vide Nur Kholis Guru Tahfidz Ngawi, 23 Mei 1993

9 Dwiyanto Guru Tahfidz Ngawi, 4 Januari 1991

10 Gilang Arfan Pujosakti Guru Tahfidz Madiun, 22 September 1993

Untuk mengikuti Kompetensi Futsal tingkat pelajar SMPIT/SDIT yang di selenggarakan oleh
“SMPI Ibnu Majah” Pada Tanggal 8,14 dan 15 Desember 2019
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, ........
Kepala Sekolah,
Drs. NUR ROKHIM
NBM. 666 671
 BIODATA PEMAIN & OFFICIAL

OFFICIAL OFFICIAL

PEMAIN PEMAIN PEMAIN PEMAIN

PEMAIN PEMAIN PEMAIN PEMAIN

PEMAIN PEMAIN