IZIN TOKO OBAT

DASAR HUKUM :

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1331/Menkes/SK/X/2002 tentang

perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
167/Kab/B.VII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Tenaga Kefarmasian
3. Peraturan Bupati Nomor 32 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Perijinan
dan Non Perijinan di Kabupaten Bojonegoro;
4. Peraturan Bupati Nomor 33 tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan
Bupati Di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Satuan
Kerja Perangkat Daerah dan Camat

A. IZIN TOKO OBAT BARU

a. Persyaratan

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP pemohon
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Foto copy Akta Pendirian dan perubahannya apabila berbentuk badan
hukum.
5. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
6. Denah tempat usaha
7. Foto copy KTP Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis farmasi
8. Foto copy Ijasah Asisten Apoteker.
9. Surat Penugasan Asisten Apoteker sebagai penanggungjawab teknis
farmasi.
10. Foto copy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker sebagai Tenaga Teknis
Kefarmasian
11. Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai
Penanggungjawab Teknis Kefarmasian
12. Asli dan Foto copy surat izin atasan bagi pemohon PNS, anggota TNI dan
pegawai instansi pemerintah lainnya
13. Surat pernyataan bekerja/tidak bekerja Asisten Apoteker pada sarana
kefarmasian lain.
14. Daftar obat bebas dan obat bebas terbatas (daftar W) yang akan dikelola.
15. Foto copy Izin Gangguan (HO).
16. Foto copy IMB.
17. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
18. Pernyataan Pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
19. Data Investasi, Tenaga Kerja dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal
(LKPM)

b. Retribusi :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

 c. Biaya Pelayanan :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

d. Masa Berlaku :

Selama kegiatan/usaha masih berjalan.

e. Spesifikasi :

Izin Toko Obat

B. PERUBAHAN IZIN TOKO OBAT

a. Persyaratan

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Izin Toko Obat Asli
5. Foto copy dokumen yang akan diubah :
a. Perubahan Alamat :
 Surat keterangan domisili usaha yang dikeluarkan oleh
kelurahan/desa setempat
b. Perubahan data direksi/pengurus badan usaha :
 Surat penunjukan dari badan usaha kepada direksi/pengurus
Baru.
c. Perubahan Nama Perusahaan :
 Akta Penggantian Nama Perusahaan.
 Surat Keterangan domisili Usaha yang dikeluarkan oleh
kelurahan setempat.
d. Perubahan Pemilik :
 Surat keterangan terkait informasi perubahan kepemilikan.
e. Perubahan PenanggungJawab :
 Foto copy KTP Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis
farmasi
 Foto copy Ijasah Asisten Apoteker.
 Surat Penugasan Asisten Apoteker sebagai penanggungjawab
teknis farmasi.
 Foto copy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker sebagai Tenaga
Teknis Kefarmasian
 Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai
Penanggungjawab Teknis Kefarmasian
 Asli dan Foto copy surat izin atasan bagi pemohon PNS, anggota
TNI dan pegawai instansi pemerintah lainnya
 Surat pernyataan bekerja/tidak bekerja Asisten Apoteker pada
sarana kefarmasian lain.
6. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
7. Pernyataan Pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
8. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)

b. Retribusi :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

c. Biaya Pelayanan :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

d. Masa Berlaku :

Selama kegiatan/usaha masih berjalan.

f. Spesifikasi :

Perubahan Izin Toko Obat

E. Duplikat Izin Toko Obat (Baru, Perubahan)

1. Izin Toko Obat Hilang

a. Persyaratan :

1. Surat Permohonan;
2. Foto copy KTP pemohon;
3. Surat keterangan kehilangan dari Kepolisian Republik Indonesia;
4. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
5. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro);
6. Foto copy SK Izin Toko Obat, apabila masih ada;
7. Surat kuasa dari pemohon (apabila tidak diurus sendiri);
8. Pernyataan Pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.
9. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

b. Retribusi :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

c. Biaya Pelayanan :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

d. Masa Berlaku :

Selama kegiatan/usaha masih berjalan.

e. Spesifikasi :

Duplikat Izin Toko Obat.

2. Izin Toko Obat Rusak

a. Persyaratan :

1. Surat Permohonan;
2. Foto copy KTP pemohon;
3. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
4. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro);
5. Foto copy SK Izin Toko Obat dan Asli;
6. Surat kuasa dari pemohon (apabila tidak diurus sendiri);
7. Pernyataan Pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.
8. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

b. Retribusi :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

c. Biaya Pelayanan :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

d. Masa Berlaku :

Selama kegiatan/usaha masih berjalan.

e. Spesifikasi :

Duplikat Izin Toko Obat