DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN

Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan, KodePos 35591

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN

NOMOR :........./............/........./2013

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Menimbang : a. SesuaiRekomendasidariDinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

agar diterbitkan Surat KeputusanPenugasanKlinis an. dr.
........................................ sebagaistafmedisUPT. Puskesmas rawat Inap
PenengahansebagaimanasuratNomor:
........................................tanggal........................................perihal :
PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanganKlinisDokter
Umum;.

b. Bahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelalui
Surat KeputusanKepalaUPT. Puskesmas Rawat Inap Penengahan.

Mengingat : a. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor36Tahun 2009,

tentangKesehatan;

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang

Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP

PENENGAHAN TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS dr. ........................................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan, KodePos 35591

MENETAPKAN : ........................................

Pertama : MemberikanPenugasanKlinispada dr.

........................................sesuaidenganRincianKewenanganKlinistersebut.

Kedua : MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
........................................sebagaidokterUPT. Puskesmas Rawat Inap
PenengahandenganRincianKewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatu
andalam Surat Keputusanini.

Ketiga : Keputusaniniberlakuselama 2 (dua) tahunsejaktanggalditetapkannya,

danapabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalam Surat Keputusanini,
makaakandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.

Penengahan, 1 Mei 2013

KepalaUPT. PuskesmasRawat InapPenengahan

Hi. HERWIN, SKM

NIP. 19710617 199010 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan, KodePos 35591

DaftarLampiran : Surat KeputusanKepala UPT.PuskesmasRawatInapPenengahan

Nomor : / / /2013
Tanggal : Mei 2013

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RincianKewenanganKlinisdiberikankepadadokterdalammenjalankanprosedur/tindakanmedisdandi
berikandalamrangkapeningkatankualitaspelayanandankeselamatanpasien agar
supayadokterbersikap,
bertindakdanberperilakusecarabertanggungjawabdanmentaatisemuadisiplindanetikakedokterans
erta moral yang baikkepadapasien, sejawatdanmasyarakat.

RincianKewenanganKlinisinidiberikankepada:

Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikantermasuk inti pelayananyaitumelakukan diagnosis,

pemeriksaanpenunjang,
danterapisertakonsultasimedisdalampenangananpenyakitdalambidangspesialisasinyadenganrincia
nuntukprosedur/tindakanmedissebagaiberikut:

DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN DENGAN KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
A Penyakitataumasalahkesehatan yang sederhana,
tampapenyulit, resikopasienrendah, status fisik
ASA 1 dan 2
- ResusitasiJantungParuDasar
- ResusitasiJantungParuLanjut
- TindakanIntubasiendotrakeal (oral dan Nasal)
- TindakanAnestesiUmum, inhalasidanIntravena
- Anestesiabedahdigestif
- Anestesiabedahurologi
- AnestesiabedahOrtopedi
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan, KodePos 35591

DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN DENGAN KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
- AnestesiabedahKebidanan/ ginekologi
- Anestesiabedah THT
- Anestesiabedahmata
- Anestesiabedahgigidanmulut
- Anestesiapediatrikumur> 1 tahun
- Anestesiauntukprosedurdiagnostikendoskopi,
MRI, CT Scan
- Blok subaraknoiddengan/ tampakateter
- Blok epidural lumbal – thorakaldengan /
tampakateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudaldenganatautampakateter
- Pengangulangannyaripascabedah
B Penyakit/masalahkesehatan/prosedur yang
kompleknamuntidakadapenyakit primer penyerta
yang mengancamnyawa (status fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesiabedahsyaraf
- Anesthesia bedah non
jantungdengankelainanjantung
- Anestesiadengantehnikkhusus
(misalnyateknikhipotensi)
- Anestesiapediatrikumur< 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok sarafperiferekstremitasatas (Blok
pleksusbrakhialisdancabang-cabangnnya
- Blok sarafperiferuntukbatangtubuh
(misalblokparavetebral, blokilioinguinal,
blokiliohipogastrik, blok transversus,
abdominalplane, blokrektusabdominalis)
- Blok sarafwajahdankepala (misalblok scalp
bloksaraftepicabang Ganglion Gasseri)
- Blok servikalsupervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine padapasiendengan
comorbid, coexiting disease
danpadapasiendenganpenyakitkritis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan, KodePos 35591

DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN DENGAN KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
- Intubasidenganpipadouble lumen (Endobronchial
Intubation)
- Dificult airway management
baikdenganmenggunakan ETT, berbagaitipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptik intubation,
cricrothyrotomidanpenguasaanairway devices
yang lain.
- Pemasangankateter vena sentral (CVC)
- Menetukanindikasipasienmasuk ICU
- Melakukanpengelolaandasarawalpasienmasuk ICU
C Penyakit/masalahkesehatan/ prosedur yang
komplekdanpotensialmengancamnyawa
(pasienbedahresikotinggi)
- Tindakananestesiaumumelektifdandaruratpadapa
sien ASA ≥ 3
- ResusitasiJantungParuLanjut
- Penanggulanganawalgagalnafas
- Penanggulanganawalgagalsirkulasi
- Penanggulanganawalgagalginjal
- Penanggulanganawalgagalmetabolikasambasa
- Penanggulanganawalgagalotak
- Pemberiannutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentrandantekananarteri)
- Penggunaanventilasimekanik (dasar)
- Penggunaanbronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesikombinasilumbaldan epidural
- Anestesi regional blokektremitasbawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangannyariakutpascabedah
(tehnikintravena, teknik epidural)
- Anestesiabedahthorak (bedahparu, tumor
mediastinum, ventilasisatuparu, trauma thorak,
miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan, KodePos 35591

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

inidiberikansebagaiacuandalammelaksanakanprosedur/tindakan,
denganketentuandilarangmelakukanprosedurtindakanmedisdiluarrinciankewenangankliniskecuali
dalamkeadaandaruratdantidakadasejawat lain yang memilikikewenangantersebut.

Penengahan, 1 Mei 2013

KepalaUPT.PuskesmasRawat InapPenengahan

Hi. HERWIN, SKM

NIP. 19710617 199010 1 001