002 – REG/RM

TATA TERTIB RAWAT INAP

Nama :
No Kartu Identitas :
Tempat / Tanggal lahir:
Alamat :
No Telp :
Hubungan dengan Pasien :
Sebagai penanggung jawab atas pasien
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
No Rekam Medis :

PERATURAN KUNJUNGAN PASIEN

1. Ketentuan Waktu Kunjungan Ruang Perawatan Reguler ( Umum )
 Waktu kunjungan pasien dewasa & anak :
 Pagi : Pukul 11.00 – 13.00 WIB
 Sore : Pukul 18.00 – 20.00 WIB.
Bagi pasien yang berada diruang perawatan kelas VIP Utama, VIP dan VVIP jam besuk di BEBAS kan.

2. Pasien di ruang perawatan kelas VIP Utama, VIP dan VVIP pengunjung pasien dibatasi Max 5 orang pengunjung
sedangkan di ruang perawatan Kelas 1, 2 dan 3 dibatasi Max 3 orang pengunjung. Apabila dirasa perlu maka
pengunjung dapat bergantian.

3. Izin berkunjung diluar jam waktu kunjungan hanya diberikan apabila hanya dalam keadaan tertentu ( waktu
pelayanan tertentu ) dan alasan khusus dengan ketentuan pengunjung meminta izin kepada Petugas RS Citra
Medika Depok ( SECURITY dan PERAWAT RUANGAN ), Demi kenyamanan pasien dan ketertiban selama perawatan
maka Petugas RS Citra Medika Depok berhak untuk membatasi jumlah pengunjung apabila dirasa perlu
dan dalam situasi darurat .

ANAK - ANAK DIBAWAH USIA 12 TAHUN, TIDAK DIPERKENANKAN MASUK KEDALAM RUANGAN
PERAWATAN dengan pertimbangan untuk kenyamanan istirahat pasien dan menghindari kemungkinan
tertular penyakit.

PERATURAN BAGI PENJAGA PASIEN

1. Demi menjaga kenyamanan dan privasi pasien maka :
Satu pasien hanya dapat ditunggu oleh max 1 (satu) orang penunggu. Dan WAJIB menggunakan KARTU
PENUNGGU PASIEN selama masa perawatan DAN TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK KELUAR - MASUK
RUANG PERAWATAN.
 002 – REG/RM

2. Pasien ruang perawatan khusus ( ICU, NICU, PERINA DAN RUANG BAYI SEHAT ) TIDAK di ijinkan di
jaga / ditunggu,.

3. Petugas RS Citra Medika Depok berhak untuk membatasi jumlah penunggu apabila dirasa perlu dan
dalam situasi darurat .

4. Bagi penjaga di Ruang Utama hingga VVIP, disediakan makan 1 hingga 2 kali sehari dan hanya berlaku
untuk 1 ( satu ) orang. Menu disesuaikan dengan ketentuan jenis kelas rawat inap yang dipilih.

5. Tempat tidur di kamar perawatan disediakan khusus untuk pasien, penjaga pasien disediakan kursi,
mohon tidak duduk/ tidur di tempat tidur pasien maupun di lantai.

6. Pergantian penjaga di luar jam kunjung dilakukan dengan menunjukkan Kartu Ijin Jaga dan di
informasikan kepada petugas security ( Keamanan) di pintu depan.

BARANG MILIK PASIEN, KELUARGA DAN PENGUNJUNG

1. Dianjurkan TIDAK memakai perhiasan, membawa barang-barang berharga, maupun menyimpan uang
dalam jumlah besar di kamar perawatan. Jika pasien memakai perhiasan atau membawa barang berharga
ketika masuk rumah sakit, mintalah agar keluarga menyimpannya di rumah.

2. Penyimpanan uang dan barang berharga pasien / keluarga menjadi tanggungjawab pasien / keluarga
pasien sendiri. Jangan menyerahkan barang / uang kepada orang / petugas yang tidak jelas identitasnya /
tidak dikenal.

3. TIDAK diperkenankan untuk membawa Peralatan Elektronika seperti Televisi, Tape Recorder, pemanas
air, pemasak nasi, microwave , kipas angin dan peralatan listrik lainnya yang berpengaruh pada lonjakan
beban serta instabilitas kelistrikan rumah sakit.

PERATURAN PARKIR KENDARAAN

1. Mohon maklum atas keterbatasan lahan parker

2. Pada prinsipnya semua kunjungan mendapatkan free parking fee

KEAMANAN DAN KETERTIBAN RUMAH SAKIT

1. Rumah Sakit dilengkapi dengan sistim keamanan terpusat dengan ditunjang perangkat CCTV di beberapa
area.

2. Meskipun rumah sakit sudah mengupayakan sistim keamanan tersebut, namun karena rumah sakit
merupakan area publik dan tidak semua orang yang datang dapat dipantau satu per satu, maka kehilangan
atas uang dan/ barang berharga milik pasien / keluarga/ pengunjung menjadi tanggung jawab
perseorangan.
 002 – REG/RM

RUMAH SAKIT TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KEHILANGAN TERSEBUT

3. Keluarga, penjaga dan pengunjung pasien diharapkan ikut serta menjaga keamanan, kebersihan,
kerapian, dan ketertiban di lingkungan Rumah Sakit Citra Medika Depok.

4. Apabila melihat orang/ barang/ hal-hal yang mencurigakan, segera hubungi/ laporkan kepada Petugas
RS Citra Medika Depok ( SECURITY dan PERAWAT RUANGAN )

INFORMASI, ANJURAN DAN LARANGAN LAINNYA

1. Makanan pasien diberikan sesuai dengan standar gizi yang diperlukan. Bila hendak membawa makanan
dari rumah/ luar, mohon konsultasikan terlebih dahulu kepada perawat/ dokter.

2. Perhitungan harga perawatan akan berubah setiap pukul 00.00 WIB.

3. Pada hari kepulangannya, pasien dan penjaga (VIP Utama, VIP dan VVIP) hanya mendapat makan pagi saja.
Jika membutuhkan makan siang dapat menghubungi petugas ruangan dan akan dikenakan biaya
tambahan.

4. Pasien / keluarga pasien dapat mendapatkan pelayanan kerohanian yang disediakan oleh rumah sakit
sesuai dengan agama / keyakinan tanpa dikenakan biaya atau dengan rohaniawan pilihan keluarga dan
diwajibkan untuk konfirmasi dengan perawat ruangan.

5. Demi kenyamanan pasien, maka proses mengantar atau mengambil perlengkapan/ kebutuhan pribadi
pasien harap dilaksanakan pada waktu jam kunjung atau berkoordinasi dengan petugas ruang
perawatan.

6. Demi standarisasi mutu pelayanan, mohon agar perawatan/ pengobatan dipercayakan sepenuhnya
kepada dokter/perawat dengan menggunakan obat/ perlengkapan/ peralatan medis yang telah
disediakan rumah sakit. Pasien DILARANG menggunakan Alat Kesehatan Pribadi yang dibawa dari tempat
lain, seperti Alat Saturasi O2, Alat Cek Gula Darah Portabel (BS Accutrend), Birocare, Kasur Listrik dan
lain-lain. Termasuk pembelian obat yang bukan berasal dari Instalasi Farmasi rumah sakit.

Resiko yang timbul atas penggunaan alat tersebut, bukan menjadi tanggungjawab Rumah Sakit

7. Dengan mempertimbangkan bahaya penularan penyakit (infeksi virus, bakteri, jamur) dan zat-zat
berbahaya yang terdapat di dalam rumah sakit maka bagi penjaga pasien/ pengunjung

a. DILARANG menggunakan fasilitas RS yang diperuntukkan hanya bagi pasien. Misalnya alat makan/
minum, selimut, kamar mandi pasien, tempat tidur, termasuk tempat tidur kosong, dll.

b. DILARANG mencuci sendiri dan menjemur pakaian di area Rumah Sakit. Fasilitas Laundry disediakan
rumah sakit.
 002 – REG/RM

c. DILARANG membawa alat tidur dari luar RS untuk digunakan pasien, seperti : Alas Tidur Lipat, Bantal/
Guling, Selimut, dll

8. Bagi pasien, keluarga pasien, dan pengunjung :

a. DILARANG mendokumentasikan/ memotret/ merekam proses tindakan medis/ keperawatan dengan

cara apapun dan dengan alasan apapun tanpa izin tertulis dari Rumah Sakit.

b. DILARANG merokok di dalam area rumah sakit ( termasuk di taman dan parkir ). Ketentuan ini sesuai
Perda Pemkot Depok No.16 Tahun 2012 tentang kawasan tanpa merokok dan kawasan terbatas
merokok.

c. DILARANG membawa bahan berbahaya, narkoba dan senjata tajam ke dalam area rumah sakit.

d. DILARANG mengambil/ memindahkan / melepas BARANG INVENTARIS di dalam ruang perawatan

tanpa seijin petugas.

e. DILARANG membuat gaduh/ berbuat onar di area lingkungan rumah sakit Citra Medika Depok.

f. DILARANG membawa makanan dengan bau menyengat seperti Durian, dan lainnya.

Saya telah mengerti dan memahami informasi diatas dan telah memberikan persetujuan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

PETUGAS RUMAH SAKIT PASIEN / KELUARGA PASIEN

materai 6000

( ………………………….. ) (……..….………………………)