SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN SEBAGAI PEMBERI BANTUAN

PELAKSANAAN BEDAH RUMAH TAHUN 2015

Menindaklanjuti pelaksanaan Launching Festival Bedah Rumah Tahun 2015

Kabupaten Banyuwangi, maka kami :

NIK : .........................................................

N A M A : ………………………………………..

ALAMAT : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

No Telp/HP : ………………………………………..

Selaku ………………………………………………………….. atau atas nama sendiri

Sanggup menyumbang bedah rumah sebanyak ………. (_____________) dengan
bantuan Dana sebesar Rp. …………………,-
(_________________________________) sebagaimana yang tecantum dalam data
base Festival Bedah Rumah Tahun 2015 Kabupaten Banyuwangi pada Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa dan kami setuju membantu di
Kecamatan ____________________ pada nomor urut :
…..…………………………………..............................................................................

Dengan tata cara penyaluran dana dan pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut :

1. Mengerjakan sendiri atau menunjuk Pihak lain;

2. Dana kami salurkan kepada POKMAS atau Pihak ke ketiga yang di fasilitasi oleh
Tim Kecamatan;
3. Dana kami salurkan kepada warga penerima bantuan dan pelaksanaan
pekerjaannya dilakukan secara swadaya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
pelaksanaannya.

Banyuwangi, ……………………….2015
PEMBERI BANTUAN

(___________________________)