BAB III

TINJAUAN KASUS

Lampiran I

FORMAT PENGKAJIAN KEPANITERAAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Data biografis
Nama klien : Tn. Dg T
Umur : 90 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Alamat/tlp : Jln.Poros malino
Suku : Makassar
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi : Istri

II. Riwayat hidup

Pasangan
Hidup : Istri
Status kesehatan : Cacat
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan :-
Kematian
Tahun meninggal : -
Penyebab kematian : -
Anak-anak
Hidup : 2 laki-laki 3 perempuan
Nama & alamat :-
III. Riwayat pekerjaan
Status pekerjaan saat ini :-
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Sumber pendapatan saat ini : Dari anak
IV. Riwayat tempat tinggal
Status kepemilikan rumah :-
Jumlah kamar :-
Jumlah yang tinggal dirumah :-
Tetangga terdekat : (sebutkan nama & hubungan dg klien)

V. Riwayat aktivitas waktu luang

Hobi/ minat : Menonton TV
Keanggotaan organisasi : -
Liburan :-

VI. Sistem pelayanan kesehatan yang digunakan : Poli

VII. Deskripsi aktivitas selama 24 jam (kalau bisa buatkan jadwal kegiatan harian klien)
Istri klien mengatakan klien biasanya bangun pagi pukul 06.00 biasanya klien
minum air panas dan biskuit kemudian klien mulai duduk di ruang tamu dan menonton
TV, biasanya klien membantu istri klien menjemur pakaian. Namun saat klien
mengalami sakit klien hanya duduk menonton TV dan berbaring. Klien biasanya
menonton TV hingga Pukul 08.00-09.00 setelah menonton TV klien lalu pergi ke
kamar untuk tidur. Sekitar jam 10.20 klien makan pagi dan setelah makan klien
kemudian tidur kembali. jam 12 siang klien masih tidur hingga sore setelah itu pada
Jam 16.00 sore klien melakukan aktivitasnya dengan menonton TV, setelah itu klien
menunggu makan malam jam 19.00 wita dan setelah makan malam, klien biasanya
menonton TV kemudian pada saat malam hari klien tidak dapat tidur karena sakit yang
ia rasakan.
VIII. Riwayat kesehatan
Keluhan utama (here & now) : Nyeri pada pergelangan tangan kiri
P : Nyeri saat di gerakan
Q : Tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan pada pergelangan tangan kiri
S : Skala nyeri 6 NRS
T : Nyeri hilang timbul ≤ 10 menit
Pengetahuan/ pemahaman ttg status kesehatan saat ini : cukup
Pemahaman mengenai proses menua; cukup
Status kesehatan umum setahun yang lalu : Istri klien mengatakan biasanya klien
mengalami hipertensi dan asam urat
Penyakit masa kanak-kanak : Asma
Penyakit serius kronik : Tidak ada
Trauma : Tidak ada
Perawatan di RS (catat alasan masuk, tgl, tempat, lama rawat) : Klien mengatakan
tidak pernah di rawat di RS
Operasi (catat alasan operasi, tgl, tempat, lama rawat, jenis operasi) : Klien
mengatakan tidak pernah di operasi
Riwayat obstetric: -
Terapi Medis/Obat-Obatan: Caviplex
Masalah yang berkaitan dengn konsumsi obat : deficit (keterbatasan) dalam
konsumsi obat/ efek samping/ sulit memperoleh obat/persepsi klien terhadap
keefektifan obat *(pilih salah satu)
Riwayat alergi
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Kacang-Kacangan
Alergen : Tidak ada
Faktor lingkungan : Perubahan Cuaca
Nutrisi
Intake cairan :  2000-2.500 cc/24 jam
Jenis cairan : Air putih
Diet khusus : Tidak ada
Pembatasan makanan/ pilihan : klien tidak memakan tempe
 IX. Riwayat Keluarga (genogram 3 generasi)

G.I

G.II

G.III

90

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: KLien

: Meninggal

Tinjauan Sistem

Status vitalis
TD (150/100 mmHg), N(63 x/i), Suhu (37,5°C), RR(20 x/i)
Status Generalis
Hemoptoe : tidak
Perdarahan/ memar : tidak
Anemia : tidak
Riwayat transfuse darah : tidak pernah
Kepala :
Sakit kepala : ya
Trauma berarti pada masa lalu : tidak
Gatal pada kulit kepala : tidak
Leher :
Kekakuan : tidak
Nyeri/ nyeri tekan : tidak
Benjolan/ massa : tidak
Keterbatasan gerak : tidak
Mata :
Perubahan penglihatan : ya
Kacamata : tidak
Nyeri : tidak
Air mata berlebih : tidak
Bengkak sekitar mata : tidak
Kabur : ya
Fotofobia : ya
Riwayat infeksi : tidak
Tanggal pemeriksaan terakhir : -
Dampak pd aktivitas sehari-hari : tidak
Telinga :
Perubahan pendengaran : ya
Tinitus : ya
Vertigo : tidak
Sensitivitas pendengaran : tidak
Alat bantu protesa : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : -
Kebiasaan perawatan telinga : ya
Dampak pd aktivitas sehari-hari : tidak
Mulut & tenggorokan :
Sakit tenggorokan : tidak
Lesi/ ulkus : tidak ada
Perubahan suara : tidak
Kesulitan menelan : tidak
Perdarahan gusi : tidak
Karies/ tanggal gigi : tidak
Alat protesa : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan gigi terakhir : -
Menggosok gigi : ya
Hidung & sinus :
Rinorhea : tidak
Epistaksis : tidak
Obstruksi : tidak
Mendengkur : tidak
Nyeri tekan pada area sinus : tidak
Alergi : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Penialaian dari N.I : cukup
Payudara :
Benjolan/ massa : tidak
Nyeri/ nyeri tekan : tidak
Bengkak : tidak
Keluar cairan dari putting susu : tidak
Perubahan pada putting susu : tidak
Pemeriksaan SADARI : tidak
Tgl pemeriksaan mammogram terakhir : -
Kardiovaskular :
Nyeri/ ketidaknyamanan dada : tidak ada
Palpitasi : tidak
Dispnea : tidak
Dispnea saat aktivitas : tidak
Dispnea nocturnal paroksismal : tidak
BJ tambahan : tidak ada
Edema : tidak
Varises : tidak
Parestesia : tidak
Perubahan warna kaki : tidak
Pernapasan :
Batuk : ya
Dispnea : ya
Sputum : ya
Bunyi napas tambahan : ya
Asma/ alergi : tidak
Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : -
Gastro intestinal :
Tidak dapat mencerna : Tidak
Disfagia : tidak
Nyeri ulu hati : tidak
Mual/ muntah : tidak
Hematemesis : tidak
Perubahan nafsu makan : ya (selera makan menurun)
Intoleransi makanan : tidak
Ulkus : tidak
Nyeri :tidak
Ikterik : tidak
Benjolan/ massa : tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : tidak
Diare : tidak
Konstipasi : tidak
Melena : tidak
Haemorhoid : tidak
Perdarahan rectum : tidak
Perkemihan :
Disuria : tidak
Menetes : tidak
Ragu-ragu : tidak
Dorongan : tidak
Hematuria : tidak
Poliuria : tidak
Nokturia : tidak
Inkontinensia : tidak
Nyeri saat berkemih : tidak
Batu : tidak
Infeksi : tidak
Genitoreproduksi:
Perdarahan pasca senggama (wanita) : tidak
Nyeri pelvic (wanita) : tidak
Penyakit kelamin : tidak
Riwayat menopause : ya
Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP Smear : -
Muskuloskeletal :
Nyeri persendian : ya
Kekakuan : ya
Pembengkakan sendi : ya
Deformitas : ada
Spasme : ada
Kram : ada
Kelemahan otot : ada
Kekuatan otot :
5 3
5 5
Masalah cara berjalan : ya
Nyeri punggung : ya
Protesa : tidak
Latihan/ olahraga : ya
Dampak pada aktivitas sehari-hari : ya
Endokrin :
Intoleran terhadap panas : tidak
Intoleran terhadap dingin : tidak
Goiter : tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : tidak
Perubahan rambut : ya
Polifagia : tidak
Polidpsia : tidak
Poliuria : tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : tidak
Kejang : tidak
Sinkope/ heart attack : tidak
Paralisis : tidak
Paresis : tidak
Masalah koordinasi : ya
Tic/ tremor/ spasme : ya
Parestesia : ya
Cedera kepala : tidak
Masalah memori : tidak
Psikososial :
Cemas : ya
Depresi : ya
Insomnia : ya
Menangis : ya
Gugup : ya
Takut : ya
Masalah dalam pengambilan keputusan : ya
Sulit konsentrasi : ya
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : baik
Stress saat ini : ya
Persepsi ttg kematian : cukup baik
Dampak pada aktivitas sehari-hari : ya
Lampiran 2
INDEKS ADL KATZ
Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari
Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,
kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional
diuraikan di bawah index
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tsb
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tsb
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,
D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali seperti
secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Mandi (spon, pancuran atau bak)
Mandiri : mandi sendiri sepenuhnya
Berpakaian
Mandiri : mengambil baju dari lemari/ laci, berpakaian, melepaskan pakaian, mengancing
pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu
Ke Kamar kecil
Mandiri : ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya pada
malam hari dan tidak menggunakan alat bantu
Berpindah
Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (tidak menggunakan
alat bantu)
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Makan
Mandiri : mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut sendiri

Kemampuan Perawatan Diri A B C D E F G

Mandi 
Berpakaian 
Ke Kamar Kecil 
Berpindah 
Kontinensia 

Hasil : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain

Keterangan :
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakai dan
mandi
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lampiran 3
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) ya
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) tidak
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya) tidak
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak) tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya) tidak
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak) ya
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya) tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya) ya
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan disbanding
dengan orang lain ? (tidak) tidak
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak) ya
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya) tidak
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) tidak
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya) tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? (ya) tidak

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
Skor klien 4 : Klien tidak mengalami depresi
Lampiran 4

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT

1. Apa nama tempat ini ? Panti (benar)
2. Ini hari apa ? Rabu (benar)
3. Ini bulan apa ? Tidak tahu
4. Tahun berapa sekarang ? Tidak tahu
5. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka
dianggap benar) Tidak tahu
6. Tahun berapa klien lahir ? Tidak Tahu
7. Bulan berapa klien lahir ? Tidak tahu
8. Tanggal berapa klien lahir ? Tidak tahu
9. Berapa lama klien tinggal dipanti jompo ini ? Tidak tahu
(kesalahan 25 % dianggap benar)

Skor : 7 ( Fungsi intelektual sedang )

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat
Lampiran 5
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nama pasien : Tn. Dg T Tgl wawancara : 14 Agustus 2018
Usia : 90 Tahun Waktu : 09.00-09.330 Wita
Pendidikan :- Tempat : Asrama 5 BRSLU Gau Mabaji Gowa

SKOR MAX SKOR PASIEN PERTANYAAN KET

5 3
5 0
3 3
5 3
Sekarang (hari), (tgl), Dari 5 pertanyaan
(bulan), (tahun), pasien hanya mampu
siang/ pagi/ malam? menjawab 3
pertanyaan
Sekarang kita berada Dari 5 pertanyaan
di mana? (lorong), tidak ada satupun
(dusun), yang pasien jawab
(kelurahan),
(kabupaten),
(provinsi)
Pewawancara Pasien mampu
menyebutkan nama 3 menyebutkan 3 nama
buah benda; almari, benda yang ditentukan
sepatu, buku, satu
detik untuk setiap
benda. Lansia
mengulang ke-3 nama
benda tsb. Berikan
nilai 1 untuk setiap
jawaban yang benar
Hitunglah mundur Pasien mampu
dari 10.000 ke bawah menghitung mundur
dengan pengurangan dari angka 3-1
1000 dari 10000 ke
 bawah (Nilai 1 untuk
jawaban yang benar),
berhenti setelah 5
hitungan (9.000,
8.000, 7.000, 6.000,
5.000)
3 3 Tanyakan kembali Pasien mampu
nama 3 benda yang mengingat kembali
telah disebutkan di benda yang pernah ia
atas. Berilah nilai 1 sebutkan sebelumnya
untuk setiap jawaban
yang benar
9 8  Apakah nama benda Dari perlakuan yang
ini ? perlihatkan diberikan pasien dapat
pensil dan jam menjawab atau
tangan (nilai 2) jika melakukan dengan
jawaban benar baik
 Ulangilah kalimat
berikut : “Saya ingin
Sehat” (nilai 1)
 Laksanakanlah 3
perintah ini
:”peganglah
selembar kertas
dengan tangan
kanan, lipatlah
kertas itu pada
pertengahan dan
letakkanlah di lantai
! (nilai 3)
 Bacalah dan
 laksanakan perintah
berikut : “pejamkan
mata anda” (nilai 1)
 Tulislah sebuah
kalimat : “Allahu
Akbar” dalam
bahasa arab. (nilai
1)
 Tirulah gambar ini :
pohon (nilai 1)

Hasil: Stadium berat : MMSE 9

Stadium ringan : MMSE 21-30

Stadium sedang : MMSE 10-20
Stadium berat: MMSE < 10
 KLASIFIKASI DATA

DS DO
 Klien mengatakan nyeri pada  Klien nampak meringis jika tangan
pergelangan tangan kiri dipegang
P : Nyeri saat di gerakan  Klien nampak berhati-hati jika
Q : Tertusuk-tusuk menggerakan tangan
R : nyeri dirasakan pada pergelangan  Tangan klien teraba hangat
tangan kiri  Tangan klien nampak bengkak
S : skala nyeri 6 NRS  Tangan klien terlihat sulit digerakan
T : Nyeri hilang timbul ≤ 10menit  Tangan klien nampak memerah
 Klien mengatakan bengkak pada  Klien nampak hanya berbaring
pergelangan tangan kiri  Skala nyeri 6 (berat)
 Istri klien mengatakan nyeri yang  Klien nampak lemah
dirasakan klien membuat klien susah  Klien nampak tidak menghabiskan
tidur makananya (2-3sendok/hari)
 Istri klien mengatakan klien hanya dapat
berbaring di tempat tidur
 Klien mengatakan jika pergelangan
tangan digerakan akan semakin terasa
nyeri
 Klien mengatakan tidak dapat
menggerakan tangganya dengan baik
 Klien mengatakan pergelangan
tangannya terasa panas
 Istri klien mengatakan saat klien makan
tempe bengkaknya mulai kambuh
 Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
 Klien mengatakan tidak BAB sudah
sejak 2 hari yang lalu

ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS : Nyeri kronik
 Klien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan kiri
sudah sejak 2 hari yang lalu
P : Nyeri saat di gerakan
Q : Tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan pada pergelangan tangan kiri
S : Skala nyeri 6 NRS
T : Nyeri hilang timbul ≤ 10 menit
 Klien mengatakan jika pergelangan tangan digerakan
akan terasa nyeri
 Klien mengatakan bengkak pada pergelangan tangan
kiri
 Klien mengatakan pergelangan tangannya terasa
panas
DO :
 Wajah klien nampak meringis jika tangannya di
 pegang
 Klien nampak berhati-hati jika menggerakan tangan
 Pergelangan tangan kiri klien nampak bengkak
 Tangan klien teraba panas

DS : Gangguan pola tidur

 Istri klien mengatakan klien tidak dapat tidur
semalaman
 Istri klien mengatakan klien rewel pada malam hari
DO :
 Mata klien nampak sayu
 Klien nampak ngantuk
 Klien nampak terus tidur
 Klien nampak lemas

DS : Hambatan mobilitas
 Klien mengatakan tidak dapat menggerakan fisik
tangannya dengan baik
 Klien mengatakan jika tanggannya digerakan akan
terasa sakit
DO :
 Klien nampak berhati-hati saat menggerakan tangan

DS : Intoleransi aktivitas
 Istri klien mengatakan klien hanya dapat berbaring di
tempat tidur
 Istri klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu klien
merasa lemah dan hanya dapat berbaring di tempat
tidur
 DO :
 Klien nampak terbaring lemah di tempat tidur

DS : Ketidakseimbangan
 Istri klien mengatakan klien tidak ada nafsu makan nutrisi kurang dari
 Istri klien mengatakan klien tidak pernah kebutuhan tubuh
menghabiskan makanannya
 Istri klien mengatakan klien hanya makan biscuit dan
minum air putih

DO :
 Klien nampak lemas
 Klien nampak tidak menghabiskan makanannya (2
sendok/hari)
 Klien hanya nampak makan biscuit dan minum air
putih

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl Teratasi

1 Nyeri kronik 13-08-2019 16-08-2019

2. Gangguan pola tidur 13-08-2019 16-08-2019

3. Hambatan bolilitas fisik 13-08-2019 16-08-2019

4. Intoleransi aktivitas 13-08-2019 16-08-2019

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan -

5. 13-08-2019
tubuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL KEPERAWATAN

1 Nyeri akut NOC NIC :

Ditandai dengan :  Pain level 1. Kaji tingkat nyeri
DS :  Pain control secara
 Klien mengatakan nyeri  Comfort level komprehensif,
pada pergelangan tangan Kriteria hasil: meliputi lokasi,
kiri  Mampu mengontrol nyeri karakteristik,
P : Nyeri saat di gerakan (tahu penyebab nyeri, durasi, dan
Q : Tertusuk-tusuk mampu menggunakan frekuensi
R : nyeri dirasakan pada tehnik nonfarmakologi 2. Observasi tanda-
pergelangan tangan kiri untuk mengurangi nyeri, tanda vital, tekanan
S : Skala nyeri 6 NRS mencari bantuan) darah, nadi, suhu,
T : Nyeri hilang timbul ≤  Melapor bahwa nyeri pernapasan
10 menit berkurang 3. Atur posisi
 Klien mengatakan jika  Tanda vital dalam rentang senyaman mungkin
pergelangan tangan normal sesuai keiginan
digerakan akan terasa nyeri pasien
  Klien mengatakan bengkak 4. Ajarkan metode
pada pergelangan tangan non farmakologi
kiri untuk merunkan
 Klien mengatakan nyeri
pergelangan tangannya 5. Kolaborasi dengan
terasa panas pasien, orang
DO : terdekat dan tim
 Wajah klien nampak kesehatan lainnya
meringis jika tangannya di untuk memilih dan
pegang mengimplementasik

 Klien nampak berhati-hati an tindakan

jika menggerakan tangan penurunan nyeri

 Pergelangan tangan kiri nonfarmakologi,

klien nampak bengkak sesuai kebutuhan

 Tangan klien teraba panas

2 Gangguan pola tidur NOC : NIC :
Ditandai dengan :  Anxiety reduction 1. Jelaskan pentingnya
DS :  Comfort level tidur yang adekuat
 Istri klien mengatakan  Pain level 2. Monitor pola tidur
klien tidak dapat tidur  Rest : Extent and Pattern pasien dan catat
semalaman  Sleep : Extent and kondisi fisik
 Istri klien mengatakan Pattern (misanya, apnea
klien rewel pada malam Kriteria Hasil : tidur, sumbatan
hari  Jumlah jam tidur dalam jalan nafas,
DO : batas normal nyeri/ketidaknyama
 Mata klien nampak sayu  Pola tidur, kualitas dalam nan, dan frekuensi

 Klien nampak ngantuk batas normal buang air kecil)

 3. Sesuaikan
Klien nampak terus tidur  Perasaan segar sesudah
 Klien nampak lemas lingkungan
tidur atau istirahat
(misalnya, cahaya,
 Mampu mengidentifikasi
 hal-hal yang kebisingan, suhu,
meningkatkan tidur kasur, dan tempat
tidur)
4. Anjurkan pasien
untuk tidur siang
disiang hari, jika
diindikasikan untuk
memenuhi
kebutuhan tidur
3 Hambatan mobilitas fisik NOC : NIC :
Ditandai dengan :  Joint movement : Active Exercise therapy :
DS :  Mobility level ambulation
 Klien mengatakan tidak  Self Care : ADLs 1. Kaji kemampuan
dapat menggerakan  Transfer performance pasien dalam
tangannya dengan baik Kriteria Hasil : mobilisasi
 Klien mengatakan jika  Klien meningkat dalam 2. Latih pasien dalam
tanggannya digerakan akan aktivitas fisik pemenuhan
terasa sakit  Mengerti tujuan dari kebutuhan ADLs
DO : peningkatan mobilitas secara mandiri
 Klien nampak berhati-hati  Membverbalisasikan sesuai kemampuan
saat menggerakan tangan 3. Damping dan bantu
perasaan dalam
pasien saat
meningkatkan kekuatan
mobilisasi dan
dan kemampuan
bantu penuhi
berpindah
kebutuhan ADLs
 Bantu untuk mobilisasi
pasien

4. Intoleransi aktivitas NOC : 1. Mengkaji kemampuan

Ditandai dengan :  Energy conservation dalam melakukan
DS :  Activity tolerance aktivitas
 Istri klien mengatakan  Self care : ADLs 2. Mendekatkan semua
 klien hanya dapat Kriteria Hasil : barang disamping
berbaring di tempat tidur pasien yang sesuai
 Berpatisipasi dalam
 Istri klien mengatakan dengan kebutuhan
aktivitas fisik tanpa
sejak 2 hari yang lalu klien 3. Bantu klien melakukan
disertai peningkatan
merasa lemah dan hanya ambulansi yang dapat
tekanan darah, nadi dan
dapat berbaring di tempat ditoleransi
RR
tidur
 Mampu melakukan
DO :
aktivitas sehari-hari
 Klien nampak terbaring
(ADLs) secara mandiri
lemah di tempat tidur

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC NIC :

 Nutritional Status :
dari kebutuhan tubuh 1. Mengkaji
 Nutritional Status : food
Ditandai dengan : and Fluid Intake kemampuan pasien
DS :  Nutritional Status: untuk memenuhi
nutrient Intake
 Istri klien mengatakan  Weight control kebutuhan gizi
klien tidak ada nafsu 2. Anjurkan pasien
Kriteria Hasil :
makan  Adanya peningkatan untuk makan sedikit
 Istri klien mengatakan berat badan sesuai tapi sering
dengan tujuan
klien tidak pernah  Berat badan ideal sesuai
menghabiskan dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
makanannya kebutuhan nutrisi
 Istri klien mengatakan  Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
klien hanya makan biscuit  Menunjukkan
dan minum air putih peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan
 Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-1

HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
Selasa, Selasa ,13-08-2019
13-08- Jam 13.30
2019 08.00 1 1. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif,
S :
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, dan  Klien
mengatakan
frekuensi
pergelangan
Hasil : tangannya masih
nyeri
P : Nyeri saat di gerakan
 Klien
Q : Tertusuk-tusuk merngatakan
R : Nyeri dirasakan pada pergelangan tangan pergelangan
tangannya masih
kiri terasa panas
S : Skala nyeri 6 NRS O :
 Nampak masih
T : Nyeri hilang timbul ≤ 10 menit bengkak pada
2. Mengobservasi tanda-tanda vital, tekanan pergelangan
08.10 1 tangan klien
darah, nadi, suhu, pernapasan  Pergelangan
Hasil : tangan klien
masih teraba
TD : 150/100 mmHg panas
N : 63x/i A : Masalah nyeri belum
teratasi
S : 37,5 ºC P : Lanjutkan intervensi
P : 20x/i 1. Kaji tingkat nyeri

3. Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai secara komprehensif,

08.15 I
keiginan pasien meliputi lokasi,

Hasil : klien nyaman dengan posisi terlentang karakteristik, durasi, dan

dengan tangan kiri di letakkan di atas frekuensi

bantal 2. Observasi tanda-tanda

4. Mengajarkan metode non farmakologi untuk vital, tekanan darah, nadi,

08.20 I
merunkan nyeri (relaksasi nafas dalam) suhu, pernapasan

Hasil : klien nampak rileks 3. Atur posisi senyaman

mungkin sesuai keiginan
 pasien
4. Ajarkan metode non
farmakologi untuk
merunkan nyeri
5. Kolaborasi dengan
pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi
Selasa, 08.30 II 1. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat Selasa , 13-08-2019
13-08- Jam : 12.30
2019 Hasil : istri klien dapat mengerti tentang edukasi yang
S:
diberikan  Istri klien
mengatakan klien
8.35 II 2. Memonitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik
nampak tenang
(misanya, apnea tidur, sumbatan jalan nafas, O:
nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi buang air kecil)  Wajah klien
nampak tenag
Hasil : klien tidak dapat tidur karena nyeri yang  Klien nampak
dirasakannya tidur dengan
nyaman
08.40 II 3.Sesuaikan lingkungan (misalnya, cahaya, kebisingan, A : Masalah gangguan
suhu, kasur, dan tempat tidur) pola tidur belum teratasi
Hasil : telah diberikan fasilitas tempat tidur yang P : lanjutkan intervensi
nyaman untuk klien 1) Jelaskan
08.45 II 4. Menganjurkan pasien untuk tidur siang disiang hari, pentingnya tidur
jika diindikasikan untuk memenuhi kebutuhan tidur yang adekuat
Hasil : istri klien mengatakan klien selalu tidur dari 2) Monitor pola tidur
pagi hingga siang hari pasien dan catat
kondisi fisik
(misanya, apnea
tidur, sumbatan
jalan nafas,
 nyeri/ketidaknya
manan, dan
frekuensi buang
air kecil)
3) Sesuaikan
lingkungan
(misalnya, cahaya,
kebisingan, suhu,
kasur, dan tempat
tidur)
4) Anjurkan pasien
untuk tidur siang
disiang hari, jika
diindikasikan
untuk memenuhi
kebutuhan tidur

Selasa, 08.50 III 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Senin, 13-08-2019
13/8/ Jam 12.30
2019 Hasil :
S:
 klien tidak dapat menggerakan tangan  pasien
mengatakan ia
kiri dengan baik
masih belum bisa
 klien nampak berhati-hati saat menggerakan
tangganya denagn
menggerakan tangannya baik
08.55 III 2. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan  pasien
mengatakan ia
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
masih sangat
Hasil : klien mampu dalam pemenuhan berhati-hati dalam
menggerakan
ADLsnya (makan,minum)
tangan
09.00 III 3. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi O:
 klien nampak
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
berhati-hati dalam
Hasil : makan dan minum pasien diletakkan di menggerakan
tangan
dekat pasien
 klien mampu
 memenuhi
kebutuhan
ADLsnya dengan
mandiri
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
2. Latih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan
3. Damping dan
bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien

Selasa, 09.10 IV 1. Mengkaji kemampuan dalam melakukan Selasa, 13/8/

13/8/ 2019
2019 aktivitas Jam : 12.30
Hasil : pasien mampu bangun apabila dibantu S:
 Istri klien
09.15 IV 2. Mendekatkan semua barang disamping pasien mengatakan pasien
dapat makan sendiri
yang sesuai dengan kebutuhan namum tidak dapat
Hasil : telah didekatkan minum dan makan pergi ke toilet
O:
pasien di dekat tempat tidur pasien  Klien nampak
09.20 IV berbaring di
3. Membantu klien melakukan ambulansi yang
temapt tidur
dapat ditoleransi  Klien nampak
Hasil : pasien dibantu saat pergi menonton TV lemah
 A : Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji kemampuan
dalam melakukan
aktivitas
2. Mendekatkan semua
barang disamping pasien
yang sesuai dengan
kebutuhan
3. Membantu klien
melakukan ambulansi
yang dapat ditoleransi

Selasa, 09.40 V 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk memenuhi Selasa, 13/8/

13/8/ 2019
2019 kebutuhan gizi
Jam : 12.30
Hasil : pasien hanya menghabiskan makan S :
 klien mengatakan
2sendok/hari
tidak ada nafsu
2. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi makan
sering  Istri klien
mengatakan klien
Hasil : tidak dapat
menghabiskan
 klien hanya mampu menghabiskan 2-
makanannya
/hari O:
 Klien nampak
 klien haya memakan biscuit dan minum
hanya
air putih menghabiskan 2-3
sendok
makan/hari
A:Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji
kemampuan
 pasien untuk
memenuhi
kebutuhan gizi
2. Menganjurkan
pasien untuk
makan sedikit tapi
sering

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-2

HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
Rabu , 08.40 1 1. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif, Rabu ,14-08-2019
16-08- Jam 12.30
2019 meliputi lokasi, karakteristik, durasi, dan
S :
frekuensi  Klien
mengatakan
Hasil :
pergelangan
P : Nyeri saat di gerakan tangannya masih
nyeri
Q : Tertusuk-tusuk
 Klien
R : Nyeri dirasakan pada pergelangan tangan mengatakan
kiri pergelangan
tangannya masih
S : Skala nyeri 6 NRS panas
T : Nyeri hilang timbul ≤ 10 menit
O:
08.50 1
2. Observasi tanda-tanda vital, tekanan darah, 
Nampak masih
nadi, suhu, pernapasan bengkak pada
pergelangan
Hasil : tangan
TD : 150/110 mmHg  Pergelangan
masih terasa
N : 74x/i panas
S : 37,4 ºC A : Masalah nyeri belum
teratasi teratasi
P : 20x/i P : Lanjutkan intervensi
09.10 I 3. Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai 1. Kaji tingkat nyeri
 keiginan pasien secara komprehensif,
Hasil : klien merasa nyaman pada posisi duduk meliputi lokasi,
dengan ke-2 tangan diletakan di aatas karakteristik, durasi, dan
lutut frekuensi
09.15 I
4. Mengajarkan metode non farmakologi untuk 2. Observasi tanda-tanda
merunkan nyeri (relaksasi nafas dalam) vital, tekanan darah, nadi,
Hasil : klien nampak rileks dan tenang suhu, pernapasan
3. Atur posisi senyaman
mungkin sesuai keiginan
pasien
4. Ajarkan metode non
farmakologi untuk
merunkan nyeri
5. Kolaborasi dengan
pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi
Rabu , 09.20 II 2. Memonitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik Rabu , 14-08-2019
14-08- Jam : 12.30
2019 (misanya, apnea tidur, sumbatan jalan nafas,
S:-
nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi buang air kecil) O :
 Wajah klien
Hasil : klien mulai tidur dengan nyaman
nampak tenag
09.25 II 3.Sesuaikan lingkungan (misalnya, cahaya, kebisingan, A : Masalah gangguan
suhu, kasur, dan tempat tidur) pola tidur belum teratasi
Hasil : klien merasa dengan tempat tidurnya dan posisi P : lanjutkan intervensi
tidurnya 1) Monitor pola tidur
09.30 II 4. Menganjurkan pasien untuk tidur siang disiang hari, pasien dan catat
jika diindikasikan untuk memenuhi kebutuhan tidur kondisi fisik
Hasil : klien mulai tidur dan jam 12.30-16.20 (misanya, apnea
 tidur, sumbatan
jalan nafas,
nyeri/ketidaknya
manan, dan
frekuensi buang
air kecil)
2) Sesuaikan
lingkungan
(misalnya, cahaya,
kebisingan, suhu,
kasur, dan tempat
tidur)
3) Anjurkan pasien
untuk tidur siang
disiang hari, jika
diindikasikan
untuk memenuhi
kebutuhan tidur

Rabu , 09.35 III 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Rabu , 14-08-2019
14/8/ Jam 12.30
2019 Hasil :
S:
 klien tidak dapat menggerakan tangan kiri  pasien
mengatakan ia
dengan baik
masih belum bisa
 klien nampak berhati-hati saat menggerakan menggerakan
tangganya denagn
tangannya baik
09.40 III 2. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs  pasien
mengatakan ia
secara mandiri sesuai kemampuan
masih sangat
Hasil : klien mampu dalam pemenuhan ADLsnya berhati-hati dalam
menggerakan
(makan,minum,toiliting)
tangan
09.45 III 3. mendamping dan bantu pasien saat mobilisasi dan O:
 klien nampak
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
berhati-hati dalam
 Hasil : makan dan minum pasien diletakkan di dekat menggerakan
tangan
pasien
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1) Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
2) Latih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan
3) Damping dan
bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien

Rabu, 09.50 IV 1.Mengkaji kemampuan dalam melakukan aktivitas Rabu,14/8/

14/8/ 2019
2019 Hasil : pasien mampu bangun apabila dibantu Jam : 12.30
2. Mendekatkan semua barang disamping pasien yang S :
10.00 IV  Istri klien
sesuai dengan kebutuhan mengatakan pasien
dapat makan sendiri
Hasil : telah didekatkan minum dan makan pasien di namum tidak dapat
dekat tempat tidur pasien pergi ke toilet
O:
10.10 IV 3. Membantu klien melakukan ambulansi yang dapat  Klien nampak
ditoleransi berbaring di
temapt tidur
Hasil : pasien dibantu saat pergi menonton TV  Klien nampak
lemah
A : Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 1. Mengkaji kemampuan
dalam melakukan
aktivitas
2. Mendekatkan semua
barang disamping pasien
yang sesuai dengan
kebutuhan
3. Membantu klien
melakukan ambulansi
yang dapat ditoleransi

Rabu, 10.45 V 1.Mengkaji kemampuan pasien untuk memenuhi Rabu, 14/8/

14/8/ 2019
2019 kebutuhan gizi
Jam : 12.30
Hasil : pasien hanya menghabiskan makan 2-3 S :
 klien mengatakan
sendok/hari
tidak ada nafsu
10.50 V 2. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi makan
sering  Istri klien
mengatakan klien
Hasil : tidak dapat
menghabiskan
 klien hanya mampu menghabiskan 1-2
makanannya
sendok/hari O:
 Klien nampak
 klien haya memakan biscuit dan minum air
hanya
putih menghabiskan 2-3
sendok
makan/hari
A:Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3. Mengkaji
kemampuan
pasien untuk
memenuhi
 kebutuhan gizi
4. Menganjurkan
pasien untuk
makan sedikit tapi
sering

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-3

HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
Jumat , 08.40 1 1. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif, Jumat ,16-08-2019
16-08- Jam 12.30
2019 meliputi lokasi, karakteristik, durasi, dan frekuensi
S :
Hasil :  Klien
mengatakan nyeri
P : Nyeri saat di gerakan
pada pergelangan
Q : Tertusuk-tusuk tangannya
berkurang
R : Nyeri dirasakan pada pergelangan tangan kiri
O:
S : Skala nyeri 4 NRS  Nampak masih
T : Nyeri hilang timbul ≤ 10 menit bengkak pada
pergelangan
08.45 1 2. Observasi tanda-tanda vital, tekanan darah, nadi, tangan klien
suhu, pernapasan  Pergelangan
tangan klien
Hasil : teraba hangat
TD : 160/110 mmHg A : Masalah nyeri teratasi
P : Pertahankan
N : 65x/i intervensi
S : 37,4 ºC 1. Kaji tingkat nyeri

P : 20x/i secara komprehensif,

08.50 I 3. Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai keiginan meliputi lokasi,

pasien karakteristik, durasi, dan

Hasil : klien merasa nyaman dengan posisi terlentang frekuensi

dengan tangan kiri di letakkan di atas bantal 2. Observasi tanda-tanda

vital, tekanan darah, nadi,
4. Mengajarkan metode non farmakologi untuk
 08.55 I merunkan nyeri (relaksasi nafas dalam) suhu, pernapasan
Hasil : klien nampak rileks dan tenang 3. Atur posisi senyaman
mungkin sesuai keiginan
pasien
4. Ajarkan metode non
farmakologi untuk
merunkan nyeri
5. Kolaborasi dengan
pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi
Jumat, 09.10 II 2. Memonitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik Jumat , 16-08-2019
16-08- Jam : 12.30
2019 (misanya, apnea tidur, sumbatan jalan nafas,
S:-
nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi buang air kecil) O :
 Wajah klien
Hasil : klien dapat tertidur dengan pulas pada malam
nampak tenag
hari  Klien nampak
3.Sesuaikan lingkungan (misalnya, cahaya, kebisingan, tidur dengan
08.15 II nyaman dan rileks
suhu, kasur, dan tempat tidur) A : Masalah gangguan
Hasil : klien merasa nyaman dengan tempat tidurnya pola tidur teratasi
dan posisi tidurnya P: Pertahankan intervensi
08.20 II 4. Menganjurkan pasien untuk tidur siang disiang hari, 1) Monitor pola tidur
jika diindikasikan untuk memenuhi kebutuhan tidur pasien dan catat
Hasil : klien selalu tidur dari pagi jam 10.00 hingga kondisi fisik
siang hari jam 15.20 (misanya, apnea
tidur, sumbatan
jalan nafas,
nyeri/ketidaknya
manan, dan
 frekuensi buang
air kecil)
2) Sesuaikan
lingkungan
(misalnya, cahaya,
kebisingan, suhu,
kasur, dan tempat
tidur)
3) Anjurkan pasien
untuk tidur siang
disiang hari, jika
diindikasikan
untuk memenuhi
kebutuhan tidur

Jumat, 09.20 III 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Jumat, 16-08-2019
16/8/ Jam 12.30
2019 Hasil :
S:
 klien sudah dapat menggerakan tangan kiri  pasien sudah
dapat
dengan baik
menggerakan
09.25 III 2. Melaatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs tangannya dengan
baik
secara mandiri sesuai kemampuan
O:
Hasil : klien mampu dalam pemenuhan ADLsnya  klien nampak
mampu
(makan,minum,toiliting)
menggerakan
3. Mendamping dan bantu pasien saat mobilisasi dan tangannya dengan
09.30 III baik
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
A : Masalah hambatan
Hasil : makan dan minum pasien diletakkan di dekat mobilitas fisik teratasi
P: Pertahankan Intervensi
pasien
1) Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
2) Latih pasien
 dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan
3) Damping dan
bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien

Jumat, 09.40 IV 1. Mengkaji kemampuan dalam melakukan aktivitas jumat, 16/8/

16/8/ 2019
2019 Hasil : pasien mampu bangun apabila dibantu Jam : 12.30
2.Mendekatkan semua barang disamping pasien yang S :
09.45 IV  Istri klien
sesuai dengan kebutuhan mengatakan pasien
dapat makan sendiri
Hasil : telah didekatkan minum dan makan pasien di O :
dekat tempat tidur pasien  Klien nampak
dapat beraktivitas
09.50 IV 3.Membantu klien melakukan ambulansi yang dapat
dengan baik
ditoleransi A : Masalah intoleransi
aktivitas teratasi
Hasil : pasien mampu mandiri saat pergi menonton TV
P : Pertahankan
Intervensi
1. Mengkaji kemampuan
dalam melakukan
aktivitas
2. Mendekatkan semua
barang disamping pasien
yang sesuai dengan
kebutuhan
3. Membantu klien
melakukan ambulansi
 yang dapat ditoleransi

Jumat, 10.20 V 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk memenuhi Jumat, 16/8/

16/8/ 2019
2019 kebutuhan gizi
Jam : 12.30
Hasil : pasien hanya menghabiskan makan S :
 klien mengatakan
2sendok/hari
tidak ada nafsu
10.25 V 3.Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering makan
Hasil :  Istri klien
mengatakan klien
 klien hanya mampu menghabiskan 2-3 sendok tidak dapat
menghabiskan
/hari
makanannya
 klien haya memakan biscuit dan minum air O :
 Klien nampak
putih
hanya
menghabiskan 2-3
sendok
makan/hari
A:Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
5. Mengkaji
kemampuan
pasien untuk
memenuhi
kebutuhan gizi
6. Menganjurkan
pasien untuk
makan sedikit tapi
sering