Resume Fixx
Resume Fixx
SUDIROHUSODO
Oleh:
18.04.045
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
PANAKKUKANG MAKASSAR
PRODI NERS
2018/2019
Ruangan : IGD ANAK
Tanggal : 07 Oktober 2019
Jam : 09.45 Wita
I. Identitas pasien
Nama : Muh Yusuf
No. Rekam Medis : 897568
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl/ Umur : 14 Juni 2006 ( 13 tahun )
Alamat : Kolaka
Rujukan dari : RSUD. BAHTERAMAS
Diagnosa : Akut Leukimi Limpoblastik
Nama keluarga yang bisa dihubungi :Ny“ W ”
Transportasi waktu datang : Mobil
Keluhan utama : Sesak
Anamnesa terpimpin : Sesak sudah dialami 2 bulan sebelum masuk RS disertai
dengan batuk berlendir
Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak napas ada, pola napas 32x/mnt, penggunaan otot
bantu pernapasan, menggunakan nasal kanul 4 liter/menit,
batuk berlensir ada, pasien nampak lemah, ada nyeri
suprapubis, ada nyeri pada persendian dialami sejak 2
bulan yang lalu, tidak demam, tidak muntah, riwayat
muntah ada dialami sejak 12 jam yang lalu, terpasang
infus RL 18 tpm.
PRIMARY SURVEY
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
Lendir: ada Tidak ada
2. Masalah keperawatan :
- Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d produksi sputum yang berlebihan
3. Intervensi:
a. Kaji adanya sumbatan jalan napas
b. Kaji adanya produksi sputum yang berlebihan.
c. Anjurkan minum air hangat untuk mengencerkan dahak.
d. Ajarkan tehnik batuk efektif
TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL IMPLEMENTASI Evaluasi
( NIC )
( NOC )
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya sumbatan 1. Mengkaji adanya S:
bersihan jalan napas keperawatan selama 1x4 jalan napas sumbatan jalan napas. 1. Pasien mengatakan
b/d peningkatan jam, diharapkan akumulasi 2. Kaji adanya produksi Hasil: bahwa ia masih
produksi sputum sputum pada jalan napas sputum yang - Pasien mengatakan, batuk disertai
yang berlebihan. berkurang, yang ditandai berlebihan. bahwa ada lendir pada dengan dahak.
dengan indikator : 3. Anjurkan minum air leher. O:
DS: a. Akumulasi sputum hangat untuk 2. Kaji adanya produksi 1. Tampak pasien
a. Pasien berkurang mengencerkan dahak. sputum yang berlebihan. batuk
mengatakan b. Suara napas tambahan 4. Ajarkan tehnik batuk Hasil: 2. Tampak masih ada
bahwa ia batuk tidak ada efektif - Tampak ada lendir dahak ketika pasien
disertai dengan c. Pasien mampuan untu ketika pasien batuk. batuk
dahak. mengeluarkan secret 3. Menganjurkan minum 3. Ada suara napas
b. Keluarga d. Kelelahan inspirasi air hangat untuk tambahan: ronchi
mengatakan tidak ada mengencerkan dahak. 4. Tampak tampak
bahwa, pasien e. Irama pernapasan Hasil: menggunakan
sudah 5 hari Pasien teratur teratur. - Pasien mengatakan tehnik batuk efektif
batuk akan mengikuti yang diajarkan oleh
c. Keluarga instruksi yang petugas kesehatan.
mengatakan diberikan oleh
bahwa, ketika petugas kesehatan. A:Ketidakefektifan
pasien batuk 4. Ajarkan tehnik batuk bersihan jalan napas
ada lendiri yang efektif. yang dialami pasien
berwarna putih Hasil: belum teratasi
DO: - Pasien tampak P: Lanjutkan Intervensi
a. Pasien tampak mengikuti tehnik 1. Kaji adanya
batuk batuk efektif pada sumbatan jalan
b. Jalan napas saat di praktekan oleh napas
tersumbat petugas kesehatan. 2. Kaji adanya
c. Tampak lendir - Pasien mengatakan produksi sputum
berwarna putih bahwa akan yang berlebihan.
d. Suara napas melalukan tehnik 3. Anjurkan minum air
tambahan: rochi batuk efektif ketika hangat untuk
akan batuk. mengencerkan
dahak
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris : Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 32x/menit, takipnea.
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas
Kanan : Ada Jelas Menurun
Ronchi Wheezing
TidakAda
Kiri : Ada Jelas Menurun
Ronchi Wheezing
TidakAda
ketidakcukupan 1x4 jam diharapkan pola a. Posisikan pasien pada pada posisi semi O:
suplai dan napas pasien efektif yang posisi semi fowler fowler. 1. Pasien tampak sesak
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan b. Monitor Frekuensi, Hasil: 2. Tampak pada saat
DS: indicator sebagai berikut: irama, dan usaha - Pasien merasa bernapas pasien
menggunaan napas tambahan. terapi O2 - Frekuensi napas : A: Pola napas tidak efektif
Hasil : napas
bantu pernapasan
- Pernapasan dada
d. Mengauskultasi bunyi
napas
Hasil :
- Suara napas
tambahan: rochi
e. Kolaborasi pemberian
terapi O2
Hasil:
- Diberikan Nasal
Kanul 4L/mnt
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 120/80 mmHg
b. Nadi : 107 x/menit. Kuat , Regular
c. Suhu : 36,5oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit elastis
3) Kulit kering
f. Pengisian kapiler <2 detik
2. Masalah keperawatan :-
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 ( E4 V5 M6 )
a. Pupil
Kanan: 2,5, Kiri : 2,5
b. Reflex cahaya : + / +
2. Masalah keperawatan :-
3. Intervensi:
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu
a. Suhu : 36,50C
b. Nyeri :√ ada Tidak
2. Masalah keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termaksud lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi.
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurasi nyeri
Rencana tindakan
(SLKI) (SIKI)
Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1400. Manajemen Nyeri a. Mengobservasi reaksi S:
dengan akibat cidera keperawatan selama 1x4 Aktivitas Keperawatan: nonverbal dari 1. Pasien mengatakan
biologis jam, maka diharapkan a. Observasi reaksi ketidaknyamanan. masih merasa nyeri
a. Pasien mengatakan ditandai dengan indicator: b. Lakukan pengkajian pasien tampak Qualitas: tertusuk-
persendiannya berkurang dari skala 2 komprehensif termasuk b. Melakukan pengkajian Regio: persendian
sudah sejak 2 bulan b. Memperlihatkan tehnik kualitas dan faktor lokasi, karakterisitik,
Qualitas: Tertusuk- nyeri (tahu penyebab relaksasi napas dalam, Hasil: memegang area
menunjukan area manajemen nyeri. c. Mengajarkan teknik non A: Nyeri yang dirasakan
) dan distraksi.
Hasil:
- Pasien tampak P : Lanjutkan Intervensi
menggunakan komprehensif
presipitasi.
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
4 0
B. Usaha napas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
> 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
5 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 14
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
I. RIWAYAT KESEHATAN
S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pada saat pengkajian pasien mengeluh sesak napas, nyeri pada daerah
persendian serta batuk berdahak. Keadaan umum pasien lemah, nasal kanul 4
liter/menit
A : Allergies (alergi)
M : Medications (pengobatan)
- Mata : konjungtiva anemis, tidak ada cidera pada kornea dan pupil isokor
d. Jantung
- Perkusi :
suara pekak, batas atas 17otoric17tal 3 kiri, batas kanan linea parasternal kanan,
batas kiri linea mid clavicularis bawah, batas bawah intercostals 6
e. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen
f. Pelvis
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan
2) Nyeri di persendian
j. Neurologis
1) Fungsi sensorik : pasien dapat merasakan stimulus sentuhan ringan pada
anggota tubuh
2) Fungsi 17otoric : 5 5
4 4
V. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. RM : 897568 Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama : Muh Yusuf TTL : 13 Juni 2006/ 13 tahun.
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala tampa kontras irisan axsila dengan sebagai
berikut:
- Tidak tampak kalsifikasi fisiologis pada plexus choroideus dan pineal body
- Tampak perselubungan pada sinus maxilaris bilateral, snus paranasalislainnya, dan aircell
- Kedus bulbus oculi dan struktur retrobulber yang terscan dalam batas normal.
DO:
a. Tampak pasien menggunaan otot bantu KETIDAKEFEKTIFAN POLA
pernapasan.
NAPAS
b. Pola napas abnormal (takipnea 32
kali/menit
c. Saturasi 02 : 99 %
d. Suara napas: Vesikuler.
e. Suara napas tambahan: ronchi
3 DS:
a. Pasien mengatakan nyeri pada
persendiannya
b. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
sudah sejak 2 bulan yang lalu
c. Pencetus:Proses penyakit NYERI AKUT
Qualitas: Tertusuk-tusuk
Regio: Pada persendian
Time: Hilang timbul
DO:
a. Ekpresi wajah pasien tampak murung.
b. Pasien tampak menunjukan area nyeri
c. Skala: 2 ( ringan/NRS )
4 DS:
a. Pasien mengatakan mudah lelah ketika
beraktifitas
b. Pasien mengatakan segala kebutuhan
dibantu oleh keluarga
DO:
a. Keadaan umum lemah
INTOLENRASI AKTIFITAS
b. Ambulasi di bantu oleh keluarga
c. Tonus otot: 5 5
4 4
INTERVENSI
3 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri
dengan akibat cidera biologis selama 1x4 jam, maka diharapkan nyeri Aktivitas Keperawatan:
yang dirasakan pasien berkurang yang a. Observasi reaksi nonverbal dari
ditandai dengan indicator: ketidaknyamanan.
a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
DS: 2 ( Ringan ) menjadi skala 1 (ringan). termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
a. Pasien mengatakan nyeri b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara kualitas dan faktor presipitasi.
pada persendiannya individual yang efektif c. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
b. Pasien mengatakan nyeri c. Mampu mengontrol nyeri (tahu relaksasi napas dalam, dan distraksi
yang dirasakan sudah sejak penyebab nyeri, mampu menggunakan
2 bulan yang lalu teknik nonfarmakologi untuk
c. Pencetus:Proses penyakit mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Qualitas: Tertusuk-tusuk d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Regio: Pada persendian dengan menggunakan manajemen
Time: Hilang timbul nyeri.
DO:
a. Ekpresi wajah pasien
tampak murung.
b. Pasien tampak menunjukan
area nyeri
c. Skala: 2 ( ringan/NRS )
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 0740 Perawatan Tirah Baring
berhubungan dengan selama 1x8 jam, maka diharapkan a. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
kelemahan intolerasi aktivitas yang dirasakan pasien melakukan ambulasi dan berpindah posisi
bisa berkurang yang ditandai dengan b. Bantu kebutuhan pasien untuk alat-alat
indicator: kebersihan diri, berpakaian, toileting, dan nakan.
DS: a. Pasien mampu bergerak dengan c. Himdari penggunaan kasur yang berstekstur
a. Pasien mengatakan mudah mundah keras
lelah ketika beraktifitas b. Terjadi peningkatan aktivitas fisik d. Gunakan alat ditempat tidur untuk melindungi
b. Pasien mengatakan segala pada pasien pasian.
kebutuhan dibantu oleh c. Pasien dapat melakukan aktivitas
keluarga mobilitas secara mandiri
d. Pasien menyatakan kanyamanan
DO: terhadap kemampuan untuk
a. Keadaan umum lemah melakukan ADLs
b. Ambulasi di bantu oleh e. Dapat melalukan ADLs tampa
keluarga bantuan.
c. Tonus otot: 5 5
4 4
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI