Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Rujukan Internal

    Diunggah oleh

    Mona Rering
    2 tayangan1 halaman
    Format Rujukan Internal Puskesmas

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Format Rujukan Internal Puskesmas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan1 halaman

    Form Rujukan Internal

    Diunggah oleh

    Mona Rering
    Format Rujukan Internal Puskesmas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA AMBON

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS HALONG
    Jl. PHB – Halong Atas Kode Pos 97231
    Email : puskesmas.halong@gmail.com

    FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

    Nama Ruang Pelayanan Pengirim :……………………………………………………..


    Nama Ruang Pelayanan Yang Dituju :……………………………………………………..
    Nomor Rekam Medis :……………………………………………………..
    Nama Pasien :……………………………………………………..
    Tanggal Lahir :……………………………………………………..
    Jenis Kelamin :L/P
    Permintaan Rujukan :……………………………………………………..
    ……………………………………………………

    Mohon untuk dapat diberikan umpan balik berikut dibawah ini, atas kerjasamanya, terima kasih.

    Ambon,…………………….
    Ruang Pelayanan Pengirim

    FORMULIR UMPAN BALIK

    Nomor Rekam Medis :……………………………………………………..


    Nama Pasien :……………………………………………………..
    Tanggal Lahir :……………………………………………………..
    Jenis Kelamin :L/P
    Nama Ruang Pelayanan Pengirim :……………………………………………………..
    Hasil Pemeriksaan :……………………………………………………..
    ……………………………………………………...
    ……………………………………………………...
    Saran / Tindak Lanjut :……………………………………………………..
    ……………………………………………………...
    ……………………………………………………...

    Atas konsultasinya, terima kasih.

    Ambon,…………………….
    Ruang Pelayanan Penerima

    Anda mungkin juga menyukai