PEMERINTAH KABUPATE

Rumah Sakit Umum Daera

Jl. Trans Palu – Palolo KM.14

RESUME POLIKLINIK
(SUMMARY LIST)

Nama Lengkap Pasien Nama Keluarga Tgl Lahir

Alamat Lengkap Kelurahan Kecamatan Kota

Tempat Lahir Agama Suku Kebangsaan

Alergi

Tanggal
No Diagnosis ICD
Berkunjung
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
umah Sakit Umum Daerah Tora Belo
Jl. Trans Palu – Palolo KM.14 Sidera

RESUME POLIKLINIK
(SUMMARY LIST)

Umur Jenis Kelamin : L/P

No Telp.

RT RW
Pekerjaan No.KTP/SIM/Paspor Status Perkawinan
K/TK/J/D

Riwayat Rawat Inap Prosedur

Obat-Obatan/Jenis Pemeriksaan Sejak Kunjungan Bedah/Operasi Sejak
Terakhir Kunjungan Terakhir
 Jenis Pembayaran

Nama Jelas Dan Tanda

Tangan Petugas
Kesehatan (dokter,
terapis)