A.

STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : ..............................................................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

B. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

C. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?

JikaYa, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih)

Bukti
No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Keterangan
Pendukung
 Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini
tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

D. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas

Nama Perawat : .........................................................................................

Kualifikasi : .........................................................................................

Tanggal : .........................................................................................
B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama KualifikasiKhusus/ Jabatan Bidang keahlian

1

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik memberikan asuhan keperawatan di Klinik untuk memenuhi kebutuhan dasar
pasien dan keluarga.
Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan
kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3= Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial
dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3= Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis dengan kriteria
:
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : ……………………………………………………...
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas
................................

Proses Kredensialing

Kemampuan Review/ Rekomen

No Kewenangan KlinisYang Diminta Validasi
Saatini dasi

S TS
 1 TindakanMandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak

mencukupi

2 MelakukanTindakan Kolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak

mencukupi

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

 Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial/ MitraBestari :

Nama Tanda Tangan
1. …………… 1. …………….
2. …………….2. ……………..
3. …………….3. ……………..

Catatan : Perawat Klinik :

Nama :.................………………

Tanda Tangan: ……………….....

Tanggal :............................

E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................