Anda di halaman 1dari 41

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2019


UNIVERSITAS PATTIMURA

TUMOR TONSIL

Oleh:
Nazihan Safitri Alkatiri
(2018-84-062)

Pembimbing:
dr. Julu Manalu, Sp.THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019

3
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan rahmat-Nya, referat dengan judul “Tumor Tonsil” dapat penulis
selesaikan tepat pada waktunya.
Penulis mengucapkan Terima Kasih yang sebesar-besarnya kepada yang
terhormat:
1. dr. Julu Manalu, Sp.THT-KL sebagai pembimbing yang dengan penuh
ketulusan hati telah membimbing penulis, sehingga dapat membuka cakrawala
berpikir dan menambah pengetahuan penulis menjadi lebih baik.
2. Kedua orang tua yang telah memberikan dukungan baik moril, maupun materil.
3. Kepada seluruh teman-teman sejawat yang dengan tulus memberikan
semangat, khususnya kepada teman-teman sejawat dalam Stase Ilmu Kesehatan
THT-KL.
Penulis menyadari sungguh, referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, kritik dan saran diharapkan untuk pengembangan referat ini kedepannya.

Ambon, September 2019

Penulis

4
DAFTAR ISI
Halaman Judul................................................................................................ i
Kata Pengantar ............................................................................................... 1
Daftar Isi......................................................................................................... 2
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................. 3
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi dan fungsi tonsil ............................................................ 5
2. Tumor tonsil ................................................................................. 15
A. Definisi ................................................................................... 15
B. Epidemiologi ......................................................................... 15
C. Etiologi ............................................................................................16
D. Patogenesis ............................................................................. 17
E. Manifestasi klinis .................................................................... 18
F. Diagnosis ................................................................................ 22
G. Diagnosis banding .................................................................. 31
H. Penatalaksanaan...................................................................... 34
I. Komplikasi ............................................................................... 36
J. Prognosis.................................................................................. 36
BAB III KESIMPULAN ................................................................................ 37
DAFTAR PUSTAKA 38

5
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor tonsil merupakan salah satu jenis tumor yang terdapat di rongga
mulut, karena tonsil merupakan bagian rongga mulut yang terdapat di palatum
molle. Tumor tonsil dapat bersifat jinak maupun ganas, biasanya hanya mengenai
satu tonsil saja. Tumor jinak tonsil jarang ditemui, karena penderita tidak
mengalami gangguan yang berarti sehingga mereka jarang berobat ke dokter.
Biasanya tumor ganas ini terlambat ditangani karena gejalanya yang kurang khas.1
Tonsil adalah organ dari jaringan limfoid yang berlokasi di dinding lateral
orofaring. Bersama dengan adenoid, tonsil membentuk cincin Waldeyer, yaitu
cincin jaringan limfoid yang ditemukan di faring. Seperti halnya jaringan atau
organ lain pada tubuh, pada daerah orofaring umumnya, dan pada tonsil
khususnya, dapat timbul tumor dan keganasan. Bahkan, tonsil merupakan bagian
dari orofaring dengan kejadian keganasan paling banyak di banding struktur
orofaring yang lain yaitu dasar lidah, palatum molle, dan dinding faring
posterior.2,3,4
Ada banyak tipe keganasan yang dapat timbul pada jaringan tonsil yang
kaya dengan jaringan limfatik, pembuluh darah, otot, serabut saraf sekitar, dan
epitel. Semua jaringan ini adalah sumber keganasan yang potensial. Penyebab
tumor ini belum diketahui dengan pasti, tapi diduga sering berhubungan dengan
erat dengan merokok, penyalahgunaan alkohol, memamah sirih dan tembakau.
1,2,3,4

Di Amerika Serikat pada tahun 2001, kanker orofaring menempati urutan


ke-7 kanker paling banyak di antara pria dengan angka kejadian 16,7 per 100.000
orang. Karsinoma sel skuamosa mencakup 90% karsinoma orofaring. Sedangkan
limfoma merupakan keganasan ke-2 terbanyak.3,4
Banyak pasien dengan karsinoma tonsil datang sudah dalam keadaan
lanjut karena lesi awal biasanya asimptomatik. Oleh karena itu, diperlukan
pembahasan lebih lanjut mengenai tumor dan keganasan pada tonsil, sehingga
diagnosis yang cepat dan tepat serta penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan.

6
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi & Fungsi Tonsil

Faring dibagi menjadi 3 bagian utama : nasofaring, orofaring, dan hipofaring.


Sepertiga bagian atas, atau nasofaring adalah bagian pernafasan dari faring dan tidak
dapat bergerak kecuali palatum mole bagian bawah. Bagian tengah faring disebut
orofaring meluas dari batas bawah palatum mole sampai permukaan lingual epiglotis.
Pada bagian ini termasuk tonsil palatina dengan arkusnya dan tonsil lingualis yang
terletak pada dasar lidah. Bagian bawah faring, dikenal dengan hipofaring atau
laringofaring, menunjukkan daerah jalan nafas bagian atas yang terpisah dari saluran
pencernaan bagian atas. 5,6,7,8
Pada referat kali ini kita hanya akan membahas tentang daerah orofaring khususnya
tonsil. Orofaring termasuk cincin jaringan limfoid yang sirkumferensial disebut cincin
Waldeyer. Bagian cincin yang lain termasuk jaringan limfoid dan tonsil palatina atau
fausial, tonsil lingual, dan folikel limfoid pada dinding posterior faring. Semuanya
mempunyai struktur dasar yang sama : massa limfoid ditunjang oleh kerangka
retinakulum jaringan penyambung. Adenoid (tonsil faringeal) mempunyai struktur
limfoidnya tersusun dalam lipatan : tonsila palatina mempunyai susunan limfoidnya
sekitar pembentukan seperti kripta. Sistem kripta yang kompleks dalam tonsila palatina
mungkin bertanggung jawab pada kenyataan bahwa tonsil palatina lebih sering terkena
penyakit daripada komponen cincin limfoid lain. Kripta-kripta ini lebih berlekuk-lekuk
pada kutub atas tonsil, menjadi mudah tersumbat oleh partikel makanan, mukous sel
epitel yang terlepas, leukosit dan bakteri, dan tempat utama pertumbuhan bakteri patogen.
Selama peradangan akut, kripta dapat terisi dengan koagulum yang menyebabkan
gambaran folikular yang khas pada permukaan tonsil. 5,6,7,8
Orofaring disebut juga mesofaring, batas-batasnya adalah:
 Batas atas : Palatum mole
 Batas bawah : Tepi atas epiglottis
 Batas depan : Rongga mulut
 Batas belakang : Vertebra servikal

7
Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil
palatina, fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan
foramen sekum. 5,6,7,8
Tonsila lingualis mempunyai kripta-kripta kecil yang tidak terlalu berlekuk-lekuk
atau bercabang dibandingkan dengan tonsila palatina. Hal yang sama pada adenoid, dan
terdapat kripta yang kurang jelas atau pembentukan celah dalam kumpulan limfoid lain
dalam fosa Rosenmuller dan dinding faring . 5,6,7,8

Gambar 1. Anatomi Faring(6)

Dinding Posterior Faring

Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut
atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot-otot dibagian tersebut.
Gangguan otot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan
dengan nervus vagus. 5,6,7,8

8
Fossa Tonsil
Fossa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas-batasnya adalah
 Lateral : Musculus Konstriktor Faring Superior. 5,6,7,8
 Superior : Fossa Supra Tonsil. 5,6,7,8
Fossa tonsil diliputi oleh fascia yang merupakan bagian dari fascia bukofaring dan
disebut kapsul yang sebenarnya bukan merupakan kapsul yang sebenarnya. 5,6,7,8

Gambar 2. Fossa Tonsil(6)

Tonsil
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan
ikat dengan kriptus di dalamnya. Terdapat tiga macam tonsil yang membentuk lingkaran
yang disebut cincin Waldeyer, yaitu : 5,6,7,8
 Tonsil Faringeal ( adenoid )
 Tonsil Palatina ( Fausial )
 Tonsil Lingual

9
Gambar 3. Macam-macam tonsil(6)

Tonsil Faringeal

Tonsil faringeal adalah tonsil tunggal yang terdapat dibagian postero-superior


faring. Tonsil faringeal merupakan massa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan
limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun
teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong
diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah,
dikenal sebagai bursa faringeus. Tonsil faringeal tidak mempunyai kriptus dan terletak di
dinding belakang nasofaring. Jaringan tonsil faringeal di nasofaring terutama ditemukan
pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan
orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada
umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan
mengalami regresi. 5,6,7,8

10
Gambar 4. Tonsil Faringeal(6)

Tonsil Palatina

Tonsil palatina sering disebut sebagai tonsil saja. Terletak didalam fossa tonsil.
Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa
kantong faring kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah. Permukaan
medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus.
Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Didalam
kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa
makanan. Permukaan lateral tonsil melekat pada fascia faring yang sering juga disebut
kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan
diseksi pada tonsilektomi. Tonsil mendapat darah dari arteri palatina minor, arteri palatina
ascenden, cabang tonsil arteri maksila eksterna, arteri faring ascenden dan arteri lingualis
dorsal. 5,6,7,8

11
Gambar 5. Vaskularisasi Tonsil(6)

Aliran getah bening


Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening
servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus
sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju
duktus thorasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferen
sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. 5,6,7,8

12
Gambar 6. Kelenjar getah bening leher(6)

Persarafan
Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX
(nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves. 5,6,7,8

13
Gambar 7. Persarafan Tonsil(6)

Imunologi Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit
B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada
tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B
berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD),
komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan
tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu
epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat
germinal pada folikel limfoid. 5,6,7,8
Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan
proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1)
menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama
produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. 5,6,7,8

14
Gambar 8. Tonsila Palatina(9)

Gambar 9. Tonsila Palatina(10)


Tonsil Lingual

Tonsil lingual terletak didasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum
glosoepiglotika. Digaris tengah, disebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum
pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata. Tempat ini kadang-
kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara khusus merupakan tempat
penting bila ada massa tiroid lingual atau kista duktus tiroglosus. 5,6,7,8

15
Gambar 10. Tonsila Palatina(11)

16
2. Tumor Tonsil

A. Definisi Tumor Tonsil

Tumor tonsil adalah neoplasma atau lesi padat yang terbentuk akibat

pertumbuhan sel tubuh yang tidak semestinya pada daerah tonsil. Penyakit tonsil

dan adenoid merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi dalam masyarakat.

Nyeri tenggorokan, infeksi saluran nafas atas dan penyakit telinga yang terkait

adalah keluhan yang paling sering ditemukan.12

B. Epidemiologi

Keganasan tonsil adalah kasus yang tidak umum dan mencakup sedikit lebih

dari 0,5% keganasan baru tiap tahunnya di Amerika. Di Indonesia karsinoma

tonsil merupakan keganasan nomor 4 di bidang THT setelah karsinoma

nasofaring, karsinoma hidung-sinus paranasalis dan karsinoma laring. Tumor

tonsil yang paling sering ditemukan adalah karsinoma sel skuamosa yang

ditemukan pada 90% kasus rongga mulut. Limfoma adalah keganasan paling

banyak ke-2 di tonsil. Sisanya adalah keganasan yang jarang meliputi tumor

kelenjar ludah minor dan lesi metastatik.1,4,11

Karsinoma sel skuamosa paling sering timbul pada usia 50-70 tahun. Tumor-

tumor ini 3 hingga 4 kali lipat lebih sering timbul pada pria dibandingkan wanita,

dan seringkali berhubungan dengan riwayat merokok dan meminum alkohol.

Sekitar 60% pasien datang dengan metastase servikal, dimana 15% kasusnya

adalah bilateral. Metastase jauh ditemukan pada sekitar 7 % kasus, mencapai paru,

tulang tengkorak, dan hati.4

17
Limfoma adalah keganasan tonsil ke-2 yang paling sering terjadi. Limfoma tonsil

biasanya timbul dengan sebuah massa submukosa pada salah satu tonsil yang

membesar dan asimetris. Jika terjadi limfadenopati, maka biasanya pembesaran

nodus-nodus limfe akan terlihat pada leher sisi yang sama. Limfoma tonsil

biasanya muncul sebagai massa pada tonsil yang tidak nyeri, meskipun nyeri

tenggorokan biasa dijumpai. Sesekali, dapat timbul gejala otalgia. Karena kayanya

jaringan limfoid pada bagian ini, semua cincin Waldeyer, tonsila lingual, tonsila

nasofaring (adenoid), dan tonsila palatina adalah tempat limfoma yang sering

dijumpai. Cincin Waldeyer adalah lokasi utama limfoma Non-Hodgkin sekitar 5-

10% dari semua pasien limfoma, dan mencapai lebih dari 50% dari semua

limfoma ekstranodal primer kepala dan leher.1

C. Etiologi

Ada banyak faktor lingkungan yang berhubungan dengan karsinoma sel

skuamosa orofaring, tetapi yang paling penting adalah pajanan berkepanjangan

terhadap rokok dan alkohol, seperti halnya pendapat dari the National Cancer

Institute. Efek agen-agen ini berkaitan dengan dosis, dan pajanan simultannya

bersifat sinergistik, dimana pajanan keduanya menghasilkan risiko yang lebih

besar daripada pajanan tunggal. Akan tetapi baru-baru ini, beberapa indikasi

menunjukkan bahwa ada kemungkinan penyebab virus juga. Meskipun virus

Epstein-Barr (EBV) merupakan pertimbangan penting pada karsinoma nasofaring,

Human papilloma virus (HPV) terbukti lebih banyak menimbulkan penyakit pada

daerah ini. Beberapa studi telah mengidentifikasi indikasi adanya HPV pada

sekitar 60% karsinoma tonsil.4,11

18
Adapun faktor risiko karsinoma sel skuamosa tonsil adalah:4,11

 Diet yang kurang buah dan sayuran

 Infeksi HPV

 Rokok

 Meminum alkohol

 Higiene oral yang buruk

 Pajanan di tempat kerja

 Riwayat radiasi sebelumnya

Supresi imun akibat bawaan, transplantasi, dan infeksi HIV dapat

mengakselerasi perkembangan karsinoma sel skuamosa, limfoma, dan tumor-

tumor orofaring lainnya, dengan cara mengganggu mekanisme surveilans imun

yang normal. Namun meskipun demikian, saat ini tidak ada faktor risiko umum

maupun penyebab limfoma yang disetujui.

D. Patogenesis

Karsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fossa tonsil, tetapi

perluasan ke struktur berdekatan adalah umum. Karsinoma umumnya menyebar di

sepanjang sulkus glossotonsillar sampai ke dasar lidah dengan tingkat bervariasi.

Selain itu, penyebaran sering ke superior sampai ke palatum mole atau nasofaring.

Fossa tonsil dibatasi lateral oleh musculus constrictor superior, yang mungkin

menjadi tempat penyebaran karsinoma.11

Namun, jika penyebaran melewati musculus constrictor superior, tumor

memperoleh akses ke ruang parafaringeal, melibatkan otot-otot pterygoid atau

mandibula. Perluasan superior ruang parafaringeal dapat menyebabkan

19
keterlibatan dasar tengkorak, dan penyebaran inferior dapat menyebabkan

keterlibatan leher lateral. Akhirnya, penyebaran luas dalam ruang parafaringeal

mungkin melibatkan arteri karotis.11

Metastasis ke daerah limfatik umum terjadi. Metastasis leher dijumpai pada

sekitar 65% dari pasien. Pada pasien dengan klinis leher negatif, sekitar 30% dari

pasien ini akan mengalami penyakit leher okulta.11

E. Manifestasi Klinis

Pasien kanker tonsil dapat mengeluhkan beberapa gejala dan banyak

diantaranya yang datang dengan tonsil yang membesar secara asimetrik. Hal ini

dikarenakan karsinoma timbul dari dalam kripta-kripta yang merupakan

invaginasi epitel permukaan. Suatu karsinoma skuamosa dapat berasal dari 1 atau

lebih bagian dalam sarang atau cabang yang dalam pada tonsil. Tonsil juga dapat

membesar sedemikian rupa sehingga menonjol ke rongga mulut, sebelum ia

disadari oleh pasien.11

Tonsil adalah jaringan limfoid yang kaya dan mengandung limfatik yang

sangat banyak, yang dapat membantu neoplasma memasuki dan bermetastase ke

nodus-nodus leher. Semua faktor ini, dan mungkin faktor lain yang belum

diketahui, menjelaskan mengapa pasien dapat datang dengan keluhan massa pada

leher. Meskipun demikian, hanya 5% pembesaran tonsil yang ternyata adalah

suatu keganasan dan dari 20% yang terdiagnosis pasti dengan kanker tonsil,

datang pertama kali dengan keluhan massa leher yang terisolasi.11

Salah satu hal yang tidak biasa pada metastase nodus leher adalah adanya

fakta bahwa sejumlah besar keadaan ini bersifat kistik, yang mana hal ini telah

20
menyebabkan kesalahan evaluasi sebagai karsinoma cekungan brankial. Meskipun

sebenarnya masih banyak perdebatan mengenai karsinoma cekungan brankial.

Banyak ahli patologi yang merasa bahwa karsinoma cekungan brankial

sebenarnya adalah metastasis atau penyebaran langsung karsinoma sel skuamosa

tonsil. Meskipun begitu, ditemukannya nodus limfe leher yang kistik dengan suatu

tumor primer okulta harus diikuti dengan pemeriksaan tonsil. Karsinoma sel

skuamosa primer okulta yang bermanifestasi sebagai limfadenopati leher adalah

suatu keadaan yang sering dijumpai dalam kasus-kasus THT.11

Selain adanya massa pada leher, yang biasanya pada daerah jugulodigastrik,

gejala dan tanda lain mungkin juga dapat dijumpai. Gejala dan tanda ini dapat

timbul bersamaan dengan adanya massa pada leher atau mungkin hanya sebagai

penampakan tunggal. Gejala yang biasanya dikeluhkan pasien adalah odinofagia,

disfagia, trismus, gangguan suara (mengecil), dan otalgia. Gejala lain yang

mungkin didapati adalah nyeri tenggorokan, sensasi adanya benda asing atau

massa, dan pendarahan. Adapun tanda-tanda dan gejala konstitusional adanya

pengurangan berat badan dan kelemahan (fatigue) jarang dijumpai pada

neoplasma ini.11

Diantara gejala-gejala tersebut, trismus adalah yang berbahaya karena dapat

mengindikasikan adanya keterlibatan ruang parafaring (ruang masticator dan

mandibula). Tumor yang demikian dapat cukup besar hingga melibatkan atau

menyelubungi selubung karotis. Selain itu, tumor tersebut dapat meluas hingga ke

tulang tengkorak dan mediastinum.4,11

21
Jika tak dapat terlihat dengan inspeksi, limfadenopati servikal dapat teraba

dengan palpasi yang seksama. Tumor-tumor tonsil primer dapat tumbuh total di

bawah permukaan, sehingga tidak bisa dilihat dokter atau hanya terlihat sebagai

sedikit peningkatan ukuran tonsil atau kekerasan daerah tersebut. Jika tumor telah

melibatkan dasar lidah, maka nodus-nodus kontralateral juga dapat terkena. 11

Selain itu, juga dapat dijumpai adanya suatu massa eksofitik seperti jamur

dengan ulserasi sentral dan tepi-tepi yang meninggi, yang dapat berwarna merah

tua hingga putih. Pemotongan lesi pada biopsi dapat memperlihatkan tekstur

granuler (suatu fungsi yang menandakan derajat keratinisasi), keras (suatu fungsi

penanda derajat fibrosis), dan kistifikasi (suatu fungsi nekrosis). Jelas bahwa

temuan ini bervariasi, tergantung pada spesifikasi tumor berdasarkan parameter-

parameter diatas. 11

22
Gambar 11 & 12. Karsinoma sel skuamosa tonsil(12)

Gambar 13. Karsinoma sel skuamosa tonsil(12)

Gambar 14. Limfoma Tonsil(12)

23
F. Diagnosis

1. Anamnesa

Awal
 Gangguan menelan yaitu rasa tidak enak/sakit/perasaan menusuk
 Kadang ada darah pada saliva
 Nyeri menjalar pada telinga ( otalgia ) karena nyeri alih (referred pain)
 Unilateral tetapi bisa juga bilateral
 Merasa seperti ada benda asing
 Rasa nyeri dilidah dan gangguan gerakan lidah5,7,8,13,14
Lanjut
 Trismus
 Hipersalivasi
 Foetor ex ore5,7,8,13,14

Gambar 15. Karsinoma Tonsil(12)

22
2. Pemeriksaan Fisik Status Lokalis

Inspeksi ( Tonsil )
 Pasien diminta untuk membuka mulutnya lebar-lebar, menjulurkan lidahnya
dan bernafas perlahan-lahan melalui mulutnya. Kadang-kadang membiarkan
lidah tetap berada didasar mulut akan membuatnya dapat dilihat dengan lebih
baik.
 Pemeriksa memegang spatula lidah dengan tangan kanannya dan sumber
cahaya ditangan kirinya atau dapat melalui head lamp.
 Spatula lidah harus diletakkan pada sepertiga tengah lidah. Lidah ditekan dan
dibawa kedepan.
 Kemudian kita mulai menilai adanya pembesaran unilateral, bagaimana
keadaan permukaannya umumnya tidak rata dan adanya ulserasi atau tidak.
5,7,8,13,14

Palpasi ( leher )
 Posisi pasien duduk dan kepala pasien sedikit fleksi, kemudian lakukan palpasi
dengan jari tangan kiri dan kanan kita dari anterior maupun posterior
 Nilailah apa teraba massa tumor ( letak, besar, konsistensi, fiksasi pada kulit
dan jaringan sekitarnya ) dan pembesaran kelenjar regional (lokasi, ukuran dan
jumlah).5,7,8,13,14
Laringoskopi Indirek
 Kita siapkan head lamp , cermin laring dan kasa.
 Pakailah head lamp. Pasien posisi duduk dan disuruh membuka mulut. Cermin
laring dipanaskan dengan menggunakan korek api ( sumber panas ) kemudian
kita tekankan pada kulit tangan kita agar memastikan tidak terlalu panas saat
akan dimasukan kedalam mulut, suhu yang diharapkan adalah hangat. Tujuan
dipanaskan adalah agar tidak berembun sewaktu pasien bernafas.
 Evaluasi dan umumnya ditemukan perluasan ke pangkal lidah, arkus anterior-
posterior. 5,7,8,13,14

23
Pemeriksaan dengan jari telunjuk
Ada atau tidaknya fiksasi palatum atau lidah. 5,7,8,13,14
Pemeriksaan Rhinoskopi posterior
 Menempatkan kaca kecil dalam orofaring dan permukaan kaca langsung
menghadap ke nasofaring.
 Sumber cahaya koaksial kembali diperlukan disini untuk mendapat iluminasi
dan visualisasi yang baik.
 Biasanya ditemukan adanya ekstensi ke nasofaring, permukaan atas palatum
mole. 5,7,8,13,14

3. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Tes fungsi hati

Pengetahuan fungsi hati adalah penting, karena (1) riwayat diet dan alkohol

pada pasien seringkali menyebabkan memburuknya fungsi hati, (2) kemungkinan

digunakannya agen-agen kemoterapi atau obat lainnya yang dimetabolisir hati

(misal: pereda nyeri), dan (3) kemungkinan metastasis ke hati. 11

Tes fungsi paru

 Pembedahan kepala dan leher membawa tambahan risiko terjadinya komplikasi

nafas perioperasi dan pasca-operasi. 11

 Pengetahuan mengenai cadangan nafas diperlukan jika akan dilakukan operasi

semacam ini. 11

Tes fungsi ginjal

Bila dipertimbangkan penggunaan agen kemoterapi tertentu, maka diperlukan

tes fungsi ginjal untuk memastikan apakah pasien dapat mengeliminasi agen yang

dikeluarkan melalui ginjal. 11

24
Pemeriksaan masa pembekuan dan koagulasi

Pemeriksaan ini termasuk hitung trombosit, typing, cross-match). 11

 Kepala dan leher adalah salah satu bagian tubuh yang sangat kaya dengan

vaskularisasi.

 Pendarahan adalah salah satu masalah terbesar pada bedah tonsil.

 Adalah bijak untuk menyiapkan keperluan transfusi.

 Radiologi
 Radiografi dada polos diperlukan untuk menilai adanya kemungkinan

metastasis ke paru. 11

 CT scan leher secara bilateral, dengan dan tanpa kontras, diperlukan untuk
meneliti keberadaan metastase dan menilai perluasan tumor. Selain itu, jika
tumor meluas ke atas hingga ke bagian tulang, maka keterangan mengenai
invasi tulang merupakan bagian pengetahuan juga. Hal ini penting dalam untuk
menentukan stadium tumor tonsil. CT-scan thorax untuk menilai metastasis
khususnya kedaerah paru-paru. 11

Gambar 16. Axial CT Scan, menunjukkan pembesaran tonsil kiri(12)

25
 MRI juga sangatlah diperlukan untuk menilai ukuran tumor dan invasi ke

jaringan lunak.11

 PET (Positron Emission Tomography), menggunakan material radioaktif untuk

mengidentifikasi aktivitas metabolisme jaringan. 11

Gambar 17. PET Scan karsinoma sel skuamosa tonsil kanan(12)


 Biopsi

Biopsi merupakan satu-satunya cara untuk mendapatkan jaringan diagnostik: 11

 Keganasan tonsil dapat berupa limfoma; karena itu, ahli patologi dan timnya

harus selalu sedia menerima dan merawat jaringan dengan baik.

 Harus disiapkan sediaan fiksasi yang khusus. Beberapa jaringan mungkin

diperlukan untuk studi yang cepat, dimana studi ini bergantung pada waktu dan

membutuhkan penanganan yang segera. Beberapa jaringan harus dibekukan

dalam cairan nitrogen.11

 Fakta bahwa karsinoma sel skuamosa biasanya berasal dari kripta yang dalam,
membuat ahli bedah mengambil biopsi yang dalam agar neoplasma yang
sebenarnya dapat terangkat. Karena tendensinya untuk mengalami pendarahan,
maka prosedur ini adalah prosedur yang sulit, dan ahli bedah harus siap untuk
kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi. 11

26
 Panendoskopi
Panendoskopi merupakan tindakan operatif endoskopi untuk memastikan
diagnosa dan staging dan mengetahui adanya synchronous primary tumor,
meliputi laringoskopi direk, esofagoskopi dan trakeo-bronkoskopi. 5,7,8,13,14

 Test Human Papilloma Virus ( HPV)


NCCN guidline merekomendasikan test HPV untuk menilai prognosis.
Pemeriksaan dilakukan menggunakan metode quantitative reverse transcriptase
PCR( QRT-PCR ). 5,7,8,13,14

 Test Epstein-Barr Virus (EBV)


Pemeriksaan serologi IgA anti EA (early antigen) dan igA anti VCA (capsid
antigen) untuk infeksi virus E-B. 5,7,8,13,14

 Staging
Staging karsinoma tonsil berdasarkam guidelines yang dikeluarkan National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) tahun 2011. Klasifikasi meliputi ukuran
tumor primer (T), kejadian, ukuran, jumlah, dan lokasi metastase regional (N),
kejadian metastase jauh atau tidak (M). 1
Staging ukuran tumor karsinoma tonsil

Tx: tumor primer tidak dapat dinilai

T0: tidak ada kejadian tumor primer

Tis: Karsinoma insitu

T1: Diameter tumor ≤ 2 cm

T2: Diameter tumor 2-4 cm

T3: Diameter tumor > 4cm

T4a : Tumor meluas ke laring, otot-otot lidah yang lebih dalam atau ekstrinsik,
otot pterygoid medial, palatum durum atau mandibula.

27
T4b : Tumor meluas ke otot pterygoid lateral, lempeng pterygoid, nasofaring
lateral, basis crania atau arteri karotis.1

Kejadian, ukuran, jumlah dan lokasi metastase regional

Nx : Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai

N0 : Tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional

N1: Metastase ke kelenjar limfe regional ipsilateral tunggal, diameter kurang dari
3 cm

N2a : Metastase ke kelenjar limfe regional ipsilateral tunggal, diameter terbesar 3


cm tetapi kurang dari 6 cm

N2b : Metastase ke kelenjar limfe regional multiple, diameter kurang dari 6 cm

N3 : Metastase ke kelenjar limfe, diameter lebih dari 6 cm1

Metastase jauh

Mx : Metastase jauh tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ada metastase jauh

M1 : Terdapat metastase jauh1

28
Tabel 2.2. TNM dan klasifikasi staging karsinoma tonsil(1)

Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III T1,T2 N1 M0
T3 N0,N1 M0
Stage T1,T2,T3 N2 M0
IVa T4a N0,N1,N2 M0
Stage T4b Any N M0
IVb Any T N3 M0
Stage Any T Any N M1
IVc

Gambar 18. limfonodus yang dapat terlibat pada tumor ganas tonsil(11)

29
Temuan-temuan patologi anatomi:

Karsinoma sel skuamosa

Kebanyakan karsinoma sel skuamosa tonsil palatina berdiferensiasi sedang

hingga buruk. Varian-varian berikut ini, meskipun pada dasarnya adalah

karsinoma sel skuamosa yang sering dijabarkan: 11

 Karsinoma basoskuamosa

 Karsinoma non-keratinisasi (sel transisional atau tipe sinonasal).

 Tipe tak terdiferensiasi atau limfoepitelioma

Limfoma

Penentuan tipe limfoma adalah penting dan hanya dapat dilakukan dengan

bantuan studi khusus oleh ahli patologi. Marker sel dan jaringan untuk

menentukan tipe limfoma cukup sensitif. Marker ini membutuhkan jaringan beku

yang segar dan sediaan fiksasi khusus selain diperlukannya pengecatan

imunohistokimiawi. 11

Kebanyakan karsinoma tonsil adalah limfoma sel-B besar non-Hodgkin yang

difus. Limfoma sel-B derajat-rendah yang bersifat mucosa-associated lymphoid

tissue (MALT) yang terdiri dari sel-sel kecil, jarang didapati pada tonsil. Hal ini

mengejutkan, karena tonsil terdiri dari gabungan susunan epitel dan limfosit yang

sangat erat, yang menurut teori, akan membentuk lingkungan yang ideal untuk

berkembangnya limfoma MALT. Kenyataannya, mereka sangat jarang dijumpai

pada daerah ini. 11

30
G. Diagnosa Banding
Tonsilitis
 Definisi
Tonsilitis merupakan suatu peradangan pada tonsil yang disebabkan karena
bakteri atau virus, prosesnya bisa akut maupun kronis. 5,7,8,13,14
 Etiologi
Penyebab tonsillitis adalah infeksi kuman Streptococcus beta hemolyticus,
Streptococcus viridans, dan Streptococcus pyogenes. Dapat juga disebabkan
oleh infeksi virus. 5,7,8,13,14
 Klasifikasi
a. Tonsilitis Akut
o Tonsilitis viral
Tonsilitis dimana gejalanya lebih menyerupai commond cold yang
disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab yang paling sering adalah virus
Epstein Barr. Hemofilus influenzae merupakan penyebab tonsilitis akut
supuratif. Jika terjadi infeksi virus coxschakie, maka pada pemeriksaan
rongga mulut akan tampak luka-luka kecil pada palatum dan tonsil yang
5,7,8,13,14
sangat nyeri dirasakan pasien.
o Tonsilitis bakterial
Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A Streptokokus, β
hemolitikus yang dikenal sebagai strep throat, pneumokokus,
Streptokokus viridan, Streptokokus piogenes. Infiltrasi bakteri pada
lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang berupa
keluarnya leukosit polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus. Bentuk
tonsillitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis.
Bila bercak-bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur-alur maka
5,7,8,13,14
akan terjadi tonsilitis lakunaris.
Tonsil tampak membesar dan meradang (hiperemia) dan tampak
bercak-bercak dan kadang-kadang diliputi oleh eksudat. Eksudat

31
mungkin berwarna keabu-abuan atau kekuningan. Eksudat ini dapat
berkumpul dan membentuk membrane dan pada beberapa kasus dapat
5,7,8,13,14
terjadi nekrosis jaringan lokal.

b. Tonsilitis Kronik
Tonsilitis kronik timbul karena rangsangan yang menahun dari rokok,
beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan
fisik, dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. 5,7,8,13,14

Gambar 19. Tonsilitis Kronik(12)


Tonsil tampak membesar dengan adanya hipertrofi jaringan parut.
Sebagian kripta tampak mengalami stenosis, tapi eksudat yang seringkali purulen
dapat diperlihatkan dari kripta-kripta tersebut. 5,7,8,13,14

c. Angina Plaut Vincent ( Tonsilitis Ulseronekrotik )


Tonsilitis yang disebabkan karena bakteri spirochaeta atau treponema
yang didapatkan pada penderita dengan higiene mulut yang kurang dan
defisiensi vitamin C. 5,7,8,13,14
Kedua tonsila palatina menunjukkan ulserasi yang ditutupi oleh
pseudomembran fibrinopurulen abu-abu kotor. Gejala yang timbul adalah
demam tinggi (39˚C), nyeri di mulut, gigi dan kepala, sakittenggorok,
badan lemah, gusi mudah berdarah dan hipersalivasi. Pada pemeriksaan
tampak membran putih keabuan di tonsil, uvula, dinding faring, gusi

32
dan prosesus alveolaris. Mukosa mulut dan faring hiperemis. Mulut yang
berbau (foetor ex ore) dan kelenjar submandibula membesar.5,7,8,13,14

Gambar 20 & 21. Angina Plaut Vincent ( Tonsilitis Ulseronekrotik)(12)

d. Abses Peritonsil (Quinsy)

Abses peritonsil adalah penimbunan nanah didaerah sekitar tonsil.5

Gambar 22. Abses Peritonsil(12)

Proses ini terjadi sebagai komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang
bersumber dari kelenjar mukus Weber dikutub atas tonsil. Biasanya kuman

33
penyebab sama dengan penyebab tonsilitis, dapat ditemukan kuman aerob dan
anaerob. 5,7,8,13,14

Kadang-kadang sukar memeriksa seluruh faring, karena trismus. Palatum


mole tampak membengkak dan menonjol ke depan, dapat teraba fluktuasi.
Uvula bengkak dan terdorong kesisi kontralateral. Tonsil bengkak, hiperemis,
mungkin banyak detritus dan terdorong kearah tengah, depan dan bawah.
5,7,8,13,14

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan keganasan orofaring adalah kompleks dan dibutuhkan
kerjasama multidisiplin meliputi bedah kepala leher, bedah rekonstruktif, onkolog
radiasi, onkolog medik, prosthodontis, serta patologi bicara dan bahasa. Ahli
bedah harus mempertimbangkan sejumlah factor saat memutuskan regimen terapi
yang akan diberikan. Pertimbangan itu antara lain: terapi untuk tumor primer dan
leher, pilihan rekonstruktif. Faktor sarana dan prasarana, keahlian, dan dukungan
sosial juga berperan. Semua pasien harus dikonseling untuk menghentikan
konsumsi rokok dan alkohol.4
Pilihan Terapi
1. Pembedahan reseksi berguna untuk pasien dengan invasi luas tulang di mana:
a. Eksposur tumor merupakan tantangan pada reseksi
b. Pendekatan pada tonsil dan orofaring lateral:
- Eksisi transoral: penggunaannya terbatas pada lesi yang sangat kecil yang
melekat ke tonsil atau kapsul tonsil
- Mandibulotomi anterior dengan mandibular swing: bermanfaat untuk kanker
tonsil dan dasar lidah tanpa invasi tulang. Hindari nervus alveolaris inferior.
- Reseksi komposit: reseksi en bloc mandibula posterior dan tumor primer.
Dimanfaatkan pada tumor-tumor yang besar yang melibatkan multilokasi
dengan invasi mandibula.
c. Diseksi leher:
- Dapat dilakukan sebelum radiasi atau kemoradiasi pada pasien dengan N1-
N3
34
- Dapat dilakukan post-terapi pada pasien dengan N2 atau lebih dan/ atau
penyakit yang secara klinis terdeteksi
- Terdapat kontroversi mengenai keperluan diseksi leher pada pasien dengan
N1 setelah dilakukan radiasi atau kemoradiasi dengan anggapan tidak ada
penyakit yang terdeteksi secara klinis
d. Pilihan rekonstruktif:
- Penutupan primer atau penyembuhan yang merupakan efek sekunder yang
diharapkan dapat dicapai untuk defek yang sangat kecil yang timbul setelah
pembedahan reseksi.
- Flaps pedicled regional memberikan cukup jaringan pengisi dan kulit yang
adekuat untuk penutupan defek mukosa yang besar yang melibatkan
orofaring lateral dan dasar lidah:
o Musculus pectoralis major merupakan sumber flap yang paling umum untuk
rekonstruksi orofaringeal
o Flaps pedicled lain meliputi m.latissimus dorsi dan m. trapezius
- Pemindahan jaringan bebas:
o Lengan bawah radial berguna untuk defek jaringan lunak yang lebih besar
untuk lateral orofaring dan dasar lidah.
o Defek komposit dapat direkonstruksi dengan fibula atau flap osteokutaneus
scapula atau fibula.
Pembedahan atau radiasi secara tunggal sama efektif bagi kanker orofaring
T1 dan T2. Atau dapat dikombinasi sehingga salah satu modalitas merupakan
pendukung bagi modalitas yang lain sehingga keberhasilan kontrol lokal yang
tinggi. Radiasi post-operatif diindikasikan jika setelah reseksi batas –batas terlibat
atau menutup atau jika tumor agresif. Tumor T3 dan T4 paling baik dikontrol
dengan pembedahan dan radiasi post-operatif.4
Limfoma diterapi dengan kemoterapi dan radiasi. Tumor ganas kelenjar
ludah minor mirip dengan kelenjar ludah utama dan diterapi dengan eksisi local
luas dengan atau tanpa radiasi post-operatif.4
Sebagian besar tumor orofaring dapat dieksisi, namun secara relatif tidak
dapat direseksi jika invasinya meluas hingga ke ruang parafaringeal post-styloid,
35
fascia prevertebral, atau melibatkan arteri karotis. Ekstipasi kanker orofaring yang
berhasil bergantung pada eksposur yang baik dan batas reseksi yang luas (1-2 cm)
karena tumor-tumor ini memiliki kecenderungan penyebaran submukosa.

2. Radiasi atau kombinasi kemoradiasi merupakan modalitas terapi pilihan.

I. Komplikasi
Kanker tonsil yang tidak diobati akan mengakibatkan pertumbuhan
bertahap dan invasi struktur lokal. Invasi otot pterigoid lateral, lempeng pterigoid,
lateral nasofaring, dasar tengkorak, dan selubung di sekitar karotid menunjukkan
stadium T4b yang tidak dapat dilakukan pembedahan. Selain itu, invasi pangkal
tengkorak dan jaringan vertebra dapat mengganggu sistem saraf dan
mengakibatkan sindrom Horner, kelumpuhan pleksus brakialis dan saraf frenikus.
Penyebaran pada arteri karotis dapat menyebabkan terjadinya bendungan karotid
yang dapat mengancam jiwa.15

J. Prognosis
Prognosis dari tingkat harapan hidup 5 tahun pada karsinoma sel skuamosa
daerah tonsil yang diterapi adalah sebagai berikut:3
 Stadium I : 80%
 Stadium II : 70%
 Stadium III : 40%
 Stadium IV : 30%

36
BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan

Tumor tonsil merupakan salah satu jenis tumor yang terdapat di rongga
mulut, karena tonsil merupakan bagian rongga mulut yang terdapat di palatum
molle. Tumor tonsil dapat bersifat jinak maupun ganas. Tonsila palatina adalah
organ dari jaringan limfoid yang berlokasi di dinding lateral orofaring. Bersama
dengan adenoid, tonsil membentuk cincin Waldeyer, yaitu cincin jaringan limfoid
yang ditemukan di faring. Ada banyak tipe keganasan yang dapat timbul pada
jaringan tonsil yang kaya dengan jaringan limfatik, pembuluh darah, otot, serabut
saraf sekitar, dan epitel. Etiologi tumor tonsil secara umum mengganggu
mekanisme surveilans imun yang normal. Metastasis ke daerah limfatik umum
terjadi. Metastasis leher dijumpai pada sekitar 65% dari pasien.
Gejala dan tanda berupa adanya massa pada leher, odinofagia, disfagia,
trismus, gangguan suara (mengecil), dan otalgia. Gejala lain yang mungkin
didapati adalah nyeri tenggorokan, sensasi adanya benda asing atau massa, dan
pendarahan.
Pada prinsipnya dalam menegakan diagnose membutuhkan anamnesa yang
baik, pemeriksaan fisik yang tepat dan pemeriksaan penunjang yang sesuai.
Penanganan dari masing-masing tumor tonsil bervariasi tergantung jenis dan
stadiumnya.
Penatalaksanaan sesuai pertimbangan: terapi untuk tumor primer dan leher,
pilihan rekonstruktif, kondisi umum pasien, dan yang paling penting apa yang
diinginkan pasien. Faktor sarana dan prasarana, keahlian, dan dukungan social
juga berperan. Komplikasi dapat bervariasi. Prognosis dari tumor tonsil
tergantung dari stadium saat pasien datang pertama kali untuk berobat. Untuk
menentukan stadium digunakan klasifikasi TNM.

37
DAFTAR PUSTAKA

1. Munir M. Tumor telinga hidung tenggorok. Dalam: Buku Ajar ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi 6. Penerbit FKUI.

2007.p.166

2. Wiswanatha B. Tonsil and adenoids. Available from Hyperlink: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/ 1899367-overview.htm.

3. Liston SL. Embriologi, anatomi, dan fisiologi rongga mulut, faring, esofagus

dan leher. Dalam: Adams GL, Boies LR, Higler PH, Boies buku penyakit

THT. Edisi 6. EGC, 1997.p.266.

4. Seikaly H, Rassekh CH. Orofaryngeal cancer. In: Byron J, Bailey MD,

editors, Head and neck surgery – Otolaryngology. 3th ed. Lippincott William

& Wilkins; 2001.p.125.

5. Adams, George, dkk. 1997. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Jakarta:

Penerbit buku kedokteran EGC.

6. Faiz O, Moffat D. 2004. At a glance anatomi. Jakarta: Erlangga

7. Roezin, averdi dan marlinda adham. 2010. Buku ajar ilmu kesehatan THT Kepala &

Leher Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

8. Snell, Richard S. 2006. Buku Anantomi Klinik Edisi VI. Jakarta: EGC

9. Google picture. Available from: http: www.google.com

10. Google picture. Available from: http: www.google.com

11. Kokot N. Malignant Tumors of Tonsil. Available from Hyperlink: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/ 848034-overview.htm

12. Permata, mega dkk. 2012. Makalah tumor Tonsil. Jakarta: RSUD Karawang FK Trisakti.

38
13. Ballenger JJ. Otorhinolaryngology. 1996. Head and Neck Surgery 15th.

Philadelphia : Williams & Wilkins

14. Mulyarjo, Kentjono Widodo Ario, dkk. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi

Bag/SMF Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, dan Tenggorokan Edisi III.

Surabaya : RS Dr. Soetomo FK Universitas Airlangga

15. Takes RP, Kaanders JH, van Herpen CM, Merkx MA, Slootweg PJ, Melchers

WJ. Human papillomavirus detection in fine needle aspiration cytology of

lymph node metastasis of head and neck squamous cell cancer. J. Clin. Virol.

2016 Dec;85:22-26.

39
40
41