LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPRAWATAN EMERGENCY & KRITIS

PADA KLIEN TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

DISUSUN OLEH :

NAMA : TRI ISMI NURUL AFIFAH

NIM : 010117A108

PROGRAM STUDI S1 KEPRAWATAN FAKULTAS KEPRAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
TAHUN 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Pneumonia adalah penyakit infeksi yang menyerang paru, sehingga menyebabkan
kantung udara di dalam paru meradang dan bengkak. Kondisi kesehatan ini disebut
paru-paru basah, sebab paru bisa dipenuhi dengan air atau cairan lender.
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya
konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli.
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan
oleh agen infeksisus. Pneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh
infeksi bakteri, virus, maupun jamur (Medicastore).
Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian.
Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-kantong
udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga
kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. (Smeltzer & Bare, 2009: 571).
2. Etiologi
Penyebab pneumonia adalah:
a. Bakteri:
Bakteri garam positif (streptococcus pneumoniae/ pneumococcal pneumonia,
staphylococcus aureus)
b. Bakteri gram negatif (haemophilus influenzae, pseudomonas aeruginosa,
kleibsiella pneumoniae, dan anaerobik bakteria)
c. Atypikal bacteria (legionella pneumophia dan mycoplasma pneumonia)
d. Virus:
- Virus influenza
- Parainfluenza
- Adenovirus
- Virus Synsitical respiratorik
- Rhinovirus
e. Jamur:
- Kandidiasis
- Histoplasmosis
- Kriptokokkis
f. Protozoa:
Pneumokistis karinii pneumonia
Adapun yang dapat menjadi faktor resiko adalah:
a. Merokok pasif
b. Polusi udara
 c. Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)
d. Gangguan kesadaran (alkohol, overdosis obat, anestesi umum)
e. Intubasi trakea
f. Imoblisasi lama
g. Terapi imunosupresif (kortikosteroid, kemoterapi)
h. Tidak berfungsinya sistem imun (AIDS)
3. Tanda dan Gejala
- Sesak Nafas
- Batuk nonproduktif
- Ingus (nasal discharge)
- Suara nafas lemah
- Retraksi intercostal
- Penggunaan otot bantu nafas
- Demam
- Ronchii
- Cyanosis
- Leukositosis
- Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
4. Manifestasi Klinis
- Menggigil, demam
- Nyeri dada
- Takipnea
- Bibir dan kuku sianosis
- Sesak nafas
- Batuk
- Kelelahan
5. Klasifikasi
Menurut buku Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di
Indonesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia tahun 2003
menyebutkan tiga klasifikasi pneumonia, yaitu:
Berdasarkan klinis dan epidemiologis:
- Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
- Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial
pneumonia)
- Pneumonia aspirasi
- Pneumonia pada penderita immunocompromised.
Berdasarkan bakteri penyebab:
1) Pneumonia bakteri/tipikal.
Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan
pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari
 bayi hingga mereka yang telah lanjut usia. Para peminum alkohol, pasien yang
terkebelakangan mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita penyakit
pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang mempunyai sistem kekebalan
tubuh rendah dan menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu. Pada saat
pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan
malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh
lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru
kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-
paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran
darah. Bakteri Pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai
penyebab pneumonia bakteri tersebut. Biasanya pneumonia bakteri itu
didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu sebelumnya.
Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran pernapasan
dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang
mengandung pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam paru-paru.
Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka,
misalnya klebsiella pada penderita alkoholik, staphyllococcus pada penderita
pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal disebabkan mycoplasma,
legionella, dan chalamydia.
2) Pneumonia Akibat virus.
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan
bakteri hemofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza, tetapi
bisa menyebabkan pneumonia juga). Gejala awal dari pneumonia akibat virus
sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri
otot, dan kelemahan. Dalam 12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk
lebih parah, dan berlendir sedikit. Terdapat panas tinggi disertai membirunya
bibir. Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena
bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi bakterial. Salah satu tanda
terjadi superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang kental dan
berwarna hijau atau merah tua.
3) Pneumonia jamur,
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita
dengan daya tahan lemah (immunocompromised).
Berdasarkan predileksi infeksi:
- Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus
(percabangan besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.
- Pneumonia bronkopneumonia, pneumonia yang ditandai bercak-
bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri
 yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau
orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-paru penuh
dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-
paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara
kotor menjadi terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan
oksigen dengan segala konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah
terinfeksi oleh bakteri lain (super infeksi) dan sebagainya. Jika
demikian keadaannya, tentu tambah sulit penyembuhannya. Penyebab
penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka macam dan bisa
terjadi infeksi yang seluruh tubuh.
6. Patofisiologi
Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh bakteri
yang masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan paru. Bakteri
pneumokok ini dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan tenggorokkan,
menembus jaringan mukosa lalu masuk ke pembuluh darah mengikuti aliran darah
sampai ke paru-paru dan selaput otak. Akibatnya timbul peradangan pada paru dan
daerah selaput otak. Inflamasi bronkus ditandai adanya penumpukan sekret sehingga
terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Bila penyebaran kuman
sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli,
fibrosis, emfisema dan atelektasis.Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan
jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan
fungsi paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk
melembabkan rongga pleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga
paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan
frekuensi nafas, hipoksemia, asidosis respiratorik, sianosis, dispnea dan kelelahan
yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napas.
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif seperti
menghirup bibit penyakit di uadara.Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan
normal melindungi paru dari infeksi.Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau
terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila
suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan
makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang
meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di
alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan
konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks.Virus, mikoplasma, dan klamidia
menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur
submukosa dan interstisial.Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam
saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.
Pathway
 Virus bakteri microplasma jamur

Masuk sasaluran
pernafasan

Paru-paru

Bronkus & alveoli

Reseptor peradangan

Mengganggu krj
makrofag hipothalamus

Hipertermi
Resiko penyebaran infeksi infeksi
Kringat
berlebih

Peradangan/ inflamasi Risti kekurangan

Reseptor nyeri:
cairan &elektrolit
 Histamine
 Prostaglandin produksi Difusi gas antara O2 &
 bradikinin odema
skreet mngkat CO2 di alveoli
terganggu

Nyeri dispnea batuk Kapasitas transportasi

O2 menurun

kelelahan Gangguan pola

napas Gangguan pertukaran
gas
Nadi lemah
Bersihan jln napas
tdk efektif Pnekanan diafragma

Pe tekanan Intra
abdomen

Anureksia Saraf pusat

Nutrisi berkurang

Peningkatan Risti terhadap

Metabolisme gangguan nutrisi
7. Pemeriksaan Diagnostik

1) Sinar X
Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misal: Lobar, bronchial); dapat
juga menyatakan abses luas/infiltrat, empiema (stapilococcus); infiltrasi
menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrat
nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikroplasma, sinar x dada
mungkin bersih.
2) Rontegen dada
Ketidak normalan mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat
dan penyakit paru yang ada. Foto thorax bronkopeumonia terdapat bercak-
bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus, jika pada pneumonia lobaris
terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus.
3) Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.
4) Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
5) Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
6) Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
8. Penatalaksanaan Medik
Pengobatan umum pasien-pasien pneumonia biasanya berupa pemberian antibiotik
yang efektif terhadap organisme tertentu, terapi O2 untuk menanggulangi
hipoksemia.
Beberapa contoh pemberian antibiotic seperti :

 Ketorolak 1 ampul
 Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
 Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
 Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.

9. KOMPLIKASI

- Efusi pleura
- Hipoksemia
- Pneumonia kronik
- Bronkaltasis
- Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang
diserang tidak mengandung udara dan kolaps).
- Komplikasi sistemik (meningitis)
B. Konsep Asuhan Keprawatan Emergency & Kritis

1. Pengkajian Emergency & Kritis

a. Pengkajian primer
1. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan :
 Chin lift / jaw trust
 Suction / hisap
 Guedel airway
 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi
netral.
2. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi
/aspirasi, whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.
3. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
4. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap
nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS.
Adapun cara yang cukup jelasa dan cepat adalah:
Eye :4
Verbal :6
Motorik :5
5. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera
yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi in line harus dikerjakan.
b. Pengkajian sekunder

1. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat adanya
Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat
3. Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes
mellitus
Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan
kakeksia
(malnutrisi)
4. Neurosensori
Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perusakan mental (bingung)
5. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia,
artralgia.
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk
membatasi gerakan)
6. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea.
Tanda :
sputum:merah muda, berkarat
perpusi: pekak datar area yang konsolidasi
premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi
Bunyi nafas menurun
Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku
7. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS, penggunaan steroid,
demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar
8. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
 Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6-8 hari
Rencana pemulangan: bantuan dengan perawatan diri, tugas
pemeliharaan rumah
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis
dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal,
dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan
fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan
pemeriksaan diagnostik.
Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu
sebagai berikut :

S : Sign and Symptom.

Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak,
Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal
dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas
pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan
tekanan darah
A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-
obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.
M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially).
Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan
klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai
dengan riwayat pengobatan klien.
P :Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L :Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E :Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what
happened
2. Diagnosa keprawatan yang mungkin sering muncul

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d ansietas

(Domain 4. Kelas 4. Kode diagnosis 00032)

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan

(Domain 11. Kelas 2. Kode diagnosis 00031)

 3. Nyeri akut b.d agen cedera biologis

(Domain 12. Kelas 1. Kode diagnosis 00132)

3. Rencana Asuhan Keprawatan

No Diagosa Keprawatan Tujuan / kriteria hasil Rencana keprawatan

1. Ketidakefektifan pola Status pernafasan (0415) Monitor pernafasan

nafas b.d ansietas (3350)
(00032) Setelah dilakukan tindakan 1x 4 jam dengan
kriteria hasil : Aktivitas-aktivitas :

- Frekuensi nafas nadi skala 2  Monitor

ditingkatkan menjadi 4 kecepatan,
- Irama pernafasan kedalaman,
irama dan
Skala 2 ditingkatkan menjadi 4 kesulitan
bernafas
- Kedalaman inspirsi  Monitor suara
tambahan
Skala 2 ditingkatkan menjadi 4
 Monitor pola
- Penggunaan otot bantu pernafasan
pernafasan  Posisikan
pasien
Skala 2 ditingkaatkan menjadi semifowler
4  Berikan terapi
bantuan terapi
- Suara nafas tambahan jalan nafas O2.

Skala 2 ditingkan menjadi 4

2. Ketidakefektifan Status pernafasan : kepatenan jalan nafas (0410)
Penghisapan lendir
bersihan jalan nafas b.d pada jalan nafas
sekresi yang tertahan ( Setelah dilakukan tindakan 1x 4 jam dengan (3160)
00031) kriteria hasil :
 Lakukan
- Frekuensi nafas tindakan
mencuci
Dari skala 2 ditingkatkan tangan
menjadi 4  Gunakan APD,
(sarung
 - Irama pernafasan tanagn,
masker) sesuai
Dari skala 2 ditingkatkan kebutuhan
menjadi 4  Tentukan letak
suction mulut
- Kemampuan untuk atau trakea
mengeluarkan skret  Auskultasi
suara nafas
Dari skala 2 ditingkatkan
sebelum dan
menjadi 4
setelah
tindakan
- Suara nafas tambahan
suction
Dari skala 2 ditingkatkan  Monitor
menjadi skala 4 adanya nyeri

- Batuk

Dari skala 2 ditingkatkan

menjadi 4

3. Nyeri akut b.d agen Kontrol nyeri (1605) Mnagemen nyeri

cedera biologis (000132) (1400)
Setelah dilakukan tindakan 1x 4 jam dengan
kriteria hasil : Aktivitas-aktivitas :

- Mengenali kapan nyeri terjadi  Lakukan

- Menggambarkan faktor pengkajian
penyebab nyeri secara
- Menggunakan tindakan untuk komperensif
mengurangi nyeri meliputi lokasi
- Menggukanakan analgesik  ajarkan
yang direkomendasikan prinsip-prinsip
- Melaporkan nyeri yang nyeri
terkontrol  berikan
informasi
mengenai
nyeri, seperti
penyebab,
berapa lama
 nyeri
dirasakan
 relaksasi nafas
dalam

DAFTAR PUSTAKA

NANDA International Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2018-2020. Ed.11

Jakarta : EGC, 2018

Nursing International Classification (NIC), Ed.6 , by Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher,

Joane M.Dochterman, Cheryl. M. Wagner. Elseveir Singapore Pte Ltd.

Nursing Outcome Classification (NOC), Ed.5, by Sue Moorhead, Marion Johson, Meridean

L.Maas, Elizabeth Swanson. Elseveir Singapore Pte Ltd.

Sjamsuhidajat, R, 2009. Buku Ajar Keprawatan Bedah , EGC, jakarta

Soeparman, 2008. Ilmu penyakit dalam jilid 2, Balai penerbit FKUI, Jakarta