Anda di halaman 1dari 1

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
CP : 083176128773 Website: bempolsri.ac.id, Email: bem@polsri.ac.id

FORMULIR BIODATA
MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA 2018

I. DATA DIRI
a. Nama Lengkap/NPM :
b. Jurusan / Prodi / Kelas :
c. Jenis Kelamin :
d. Asal Sekolah :
e. Agama :
f. Tempat / Tanggal Lahir :
g. Alamat :

h. Telepon / HP :
i. Beasiswa yang sdg diikuti :

II. KELUARGA
a. Nama Ayah / Wali : Usia :
b. Pekerjaan Ayah :
c. Nama Ibu / Wali : Usia :
d. Pekerjaan Ibu :
e. Status Orang Tua (Hidup/Wafat) : Ayah ( ) Ibu : ( )
f. Jumlah Saudara : Anak Ke :
g. Jumlah tanggungan orang tua :
(tidak berlaku bagi yang sudah menikah)
h. Penghasilan Kotor Perbulan (Ayah+Ibu) :

III. Rumah Tinggal Orang Tua


a. Kepemilikan :
b. Daya Listrik :
c. Sumber Air Minum :

Foto 3x4

Catatan : Harap di isi dengan data yang sebenar-benarnya.

Anda mungkin juga menyukai