MAKALAH

PERUBAHAN SISTEM HEMATOLOGI PADA MASA NIFAS

Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat bervariasi. Hal ini
disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini
dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau
kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka
pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan
kehilangan darah 500 ml darah.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................................... i

DAFTAR ISI...................................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang........................................................................................................................ 1

B. Rumusan Masalah................................................................................................................ 2

C. Tujuan.......................................................................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN

A. Perubahan Fisiologis Masa Nifas Pada Sistem Hematologi....................... 3

B. Perubahan Sistem Hematologi..................................................................................... 4

C. Perubahan Volume Darah.............................................................................................. 4

D. Perubahan Vaskular Lokal............................................................................................. 5

E. Komponen Darah................................................................................................................. 10
F. Kehilangan Darah ................................................................................................................ 11

BAB III KESIMPULAN

A. Kesimpulan............................................................................................................................... 13

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................... 14

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Periode pasca partum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali
ke keadaan normal sebelum hamil. Periode ini biasanya disebut puerpurium atau trimester ke 4
kehamilan. Perubahan fisiologis yang terjadi sangat jelas, walaupun dianggap normal dimana proses-
proses pada kehamilan berjalan terbalik. Banyak faktor, termasuk tingkat energi, tingkat kenyamanan,
kesehatan BBL, dan perawatan serta dorongan semangat yang diberikan tenaga kesehatan profesional
ikut membentuk respon ibu terhadap bayinya selama masa ini. Untuk memberi perawatan yang
menguntungkan ibu, bayi dan keluarganya, seorang perawat harus memanfaatkan pengetahuannya
tentang anaotmi dan fisiologi ibu pada periode pemulihan, karakteristik fisik, dan perilaku BBL, dan
respon keluarga terhadap kelahiran seorang anak.

Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat bervariasi. Hal ini
disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini
dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau
kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka
pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan
kehilangan darah 500 ml darah.

Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan
hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan normaldalam 4-5 minggu
postpartum. Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama
post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml.
B. Rumusan Masalah

Masalah yang ingin dipelajari dalam penyusunan makalah ini yaitu bagaimana perubahan haematologi
yang terjadi pada masa nifas?

C. Tujuan

Tujuan penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui dan mempelajari perubahan haematologi
yang terjadi pada masa nifas.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Perubahan Fisiologis Masa Nifas Pada Sistem Hematologi

Hematologi adalah ilmu yang mempelajari tentang darah serta jaringan yang membentuk darah. Darah
merupakan bagian penting dari sistem transport. Darah merupakan jaringan yang berbentuk cairan yang
terdiri dari 2 bagian besar yaitu plasma darah dan bagian korpuskuli.

Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan
darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun
tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan
darah.

Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sebanyak 15.000 selama persalinan. Jumlah
leukosit akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama masa post partum. Jumlah sel darah putih akan
tetap bisa naik lagi sampai 25.000 hingga 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut
mengalami persalinan lama.

Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat bervariasi. Hal ini
disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini
dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau
kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka
pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan
kehilangan darah 500 ml darah.

Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan
hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan normaldalam 4-5 minggu
postpartum. Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama
post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml.

B. Perubahan Sistem Hematologi

Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan
darah meningkat. Pada hari pertama postpartum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun
tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan
darah. Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 15000 selama
persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dari masa postpartum. Jumlah sel darah putih
tersebut masih bisa naik lagi sampai 25000 atau 30000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita
tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hematokrit dan erytrosyt akan sangat
bervariasi pada awal-awal masa postpartum sebagai akibat dari volume darah, volume plasenta dan
tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan
hidrasi wanita tersebut.

Kira-kira selama kelahiran dan masa postpartum terjadi kehilangan darah sekitar 200-500 ml. Penurunan
volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan
hemoglobine pada hari ke 3-7 postpartum dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu postpartum.

C. Perubahan Volume Darah

Dalam keadaan tidak hamil maka 70% dari berat badan adalah air.

1. 5% diantaranya adalah cairan intravaskular.

2. 70% adalah cairan intraseluler dan

3. Sisanya adalah cairan interstisial

Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi peningkatan volume darah dan cairan
interstitsiil. Peningkatan volume plasma lebih besar dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga
terjadi anemia dan peningkatan kadar protein sehingga kekentalan (viskositas) darah menurun.

D. Perubahan Vaskular Lokal

Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat tekanan yang ditimbulkan oleh uterus
terhadap vena pelvik. Oleh karena 1/3 darah dalam sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka
peningkatan tekanan terhadap vena akan menyebabkan varises dan edema vulva dan tungkai. Keadaan
ini lebih sering terjadi pada siang hari akibat sering berdiri. Keadaan ini cenderung untuk reversibel saat
malam dimana pasien berada dalam keadaan berbaring : edema akan direabsorbsi – venous return
meningkat dan output ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis. Bila pasien dalam keadaan
telentang, tekanan uterus terhadap vena akan juga meningkat sehingga aliran balik ke jantung menurun
dan terjadi penurunan cardiac output.

Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan vena cava dan menurunkan CO sehingga pasien
terengah-engah dan dapat menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi sensasi nause dan gejala muntah.
Gejala ini – SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME harus senantiasa diingat saat melakukan pemeriksaan
kehamilan pada pasien hamil lanjut.

Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin merupakan akibat dari kebutuhan
kehamilan yang dipengaruhi oleh peningkatan volume plasma.

Terjadi peningkatan eritrosit sebesar 18% dan terjadi peningkatan volume plasma sebesar 45%. Dengan
demikian maka terjadi penurunan hitungeritrosit per mililiter dari 4.5 juta menjadi 3.8 juta. Dengan
semakin bertambahnya usia kehamilan, volume plasma semakin menurun dan hitung eritrosit menjadi
sedikit meningkat sehingga kadar hematokrit selama kehamilan menurun namun sedikit meningkat
menjelang aterm.

Packed Cell Volume (% ase )

Non – pregnant

40 – 42

Minggu ke 20

39

Minggu ke 30

38

Minggu ke 40

40

Perubahan kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada eritrosit. Mean Cell Haemoglobin
Concentration pada keadaan non pregnant adalah 34% yang berarti bahwa setiap 100 ml eritrosit
mengandung 34 g haemoglobin. Nilai ini selama kehamilan tidak berubah dengan demikian maka nilai
volume eritrosit total dan haemoglobin total meningkat selama kehamilan. Peningkatan volume plasma
menyebabkan penurunan kadar haemoglobin.

Selama masa kehamilan kadar haemoglobin turun sampai minggu ke 36. Penurunan ini mulai terlihat
pada minggu ke 12 dan nilai minimum terlihat pada minggu ke 32.

Terlihat dari data diatas bahwa tidak ada satu nilai normal yang dapat ditemukan selama kehamilan.
Fakta ini penting dalam menegakkan diagnosa anemia dalam kehamilan. Pada minggu ke 30, kadar
haemoglobin sebesar 105g/l adalah normal, namun nilai tersebut pada minggu ke 20 meunjukkan
adanya anemia.

1. Zat besi

Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan akan zat besi dalam proses produksi hemoglobin
meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan, kemungkinan akan terjadi anemia defisiensi zat besi.
Kebutuhan zat besi pada paruh kedua kehamilan kira-kira 6–7 mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak
tersedia, janin akan menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada neonatus jarang
terjadi ; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu dapat menyebabkan persalinan preterm, abortus,
dan janin mati.

Peningkatan volume eritrosit dan massa hemoglobin selama kehamilan berhubungan dengan jumlah
besi yang tersedia dari cadangan besi dalam tubuh ibu hamil. Rata-rata volume total eritrosit meningkat
sekitar 450 ml dalam sirkulasi, di mana dalam 1 ml eritrosit normal terkandung 1,1 mg besi. Dari 1000
mg kebutuhan besi pada kehamilan, sekitar 300 mg ditransfer secara aktif ke janin dan plasenta, serta
sekitar 200 mg hilang di sepanjang jalur ekskresi normal. Keadaan ini tetap terjadi walaupun ibu
kekurangan zat besi. Bila zat besi tersebut tersedia, 500 mg besi lainnya akan digunakan dalam eritrosit.
Akibatnya, semua zat besi akan terpakai selama paruh akhir kehamilan dan dibutuhkan zat besi yang
cukup besar selama paruh kedua kehamilan. Pritchard dan Scott (1970) menuliskan kebutuhan zat besi
selama paruh kedua kehamilan tersebut sekitar 6-7 mg/hari. Dalam keadaan tidak ada zat besi
suplemental, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun cukup besar saat volume darah ibu
bertambah, meskipun absorpsi zat besi dari traktus gastrointestinal tampak meningkat. Pada ibu dengan
anemia defisiensi berat, produksi hemoglobin dalam janin tidak akan terganggu. Hal ini disebabkan
perolehan besi dari plasenta ibu cukup untuk menghasilkan kadar hemoglobin normal untuk janin
(Cunningham dkk., 2006).

2. Leukosit

Terjadi kenaikan kadar leukosit selama kehamilan dari 7.109 / l dalam keadaan tidak hamil menjadi
10.5.109 / l. Peningkatan ini hampir semuanya disebabkan oleh peningkatan sel PMN –
polimorfonuclear. Pada saat inpartu, jumlah sel darah putih ininakan menjadi semakin meningkat lagi.

Selama kehamilan, jumlah leukosit akan meningkat sekitar 5.000-12.000/μl. Pada saat kelahiran dan
masa nifas, jumlah leukosit mencapai puncak, yaitu antara 14.000-16.000/μl. Distribusi tipe sel juga
berubah selama kehamilan. Pada awal kehamilan, aktivitas leukosit alkalin fosfatase dan C-Reactive
Protein (CRP) meningkat. Selain itu, reaktan serum akut dan Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)
meningkat akibat dari peningkatan plasma globulin dan fibrinogen. Pada trimester ketiga kehamilan,
jumlah granulosit dan limfosit CD8 T meningkat, tetapi limfosit dan monosit CD4 T menurun (Sulin,
2009).

3. Trombosit

Pada kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang meningkat. Kadar prostacyclin (PGI2)
sebuah “platelet aggregation inhibitor” dan Thromboxane (A2) sebuah perangsang aggregasi platelet
dan vasokonstriktor meningkat selama kehamilan.

Nilai rata – rata selama awal kehamilan adalah 275.000 / mm3 sampai 260.000 / mm3 pada minggu ke
35. Mean Platelet Size sedikit meningkat dan life span trombosit lebih singkat.

4. Sistem Pembekuan Darah

Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi peningkatan kadar fibrinogen dan faktor VII
sampai X secara progresif.

Kadar fibrinogen dari 1.5 – 4.5 g/L (tidak hamil) meningkat dan sampai akhir kehamilan mencapai 4 – 6.5
g/L. Sintesa fibrinogen terus meningkat akibat meningkatnya penggunaan dalam sirkulasi uteroplasenta
atau sebagai akibat tingginya kadar estrogen. Faktor II, V dan XI sampai XIII tidak berubah atau justru
malah semakin menurun.

Nampaknya peningkatan resiko tromboemboli yang terkait dengan kehamilan lebih diakibatkan oleh
stasis vena dan kerusakan dinding pembuluh darah dibandingkan dengan adanya perubahan faktor
koagulasi itu sendiri.

5. Volume Darah

Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor, misalnya kehilangan darah selama
melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler (odema fisiologis). Kehilangan darah
merupakan akibat penurunan volume darah total yang cepat, tetapi terbatas. Setelah itu terjadi
perpindahan normal cairan tubuh yang menyebabkan volume darah menurun dengan lambat. Pada
minggu ke-3 dan 4 setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum
hamil.

Hipervolemia yang diakibatkan kehamilan (peningkatan sekurang-kurangnya 40% lebih dari volume tidak
hamil) menyebabkan kebanyakan ibu bisa menoleransi kehilangan darah saat melahirkan. Banyak ibu
kehilangan 300-400ml darah sewaktu melahirkan bayi tunggal per vaginam atau sekitar dua kali lipat
jumlah ini pada saat operasi caesaria.

Penyesuaian pembuluh darah maternal setelah melahirkan berlangsung dramatis dan cepat. Respons
wanita dalam menghadapi kehilangan darah selama masa pascapartum dini berbeda dari respon wanita
tidak hamil. Tiga perubahan fisiologi pasca partum yang melindungi wanita:

a. Hilangnya sirkulasi uteroplasma yang mengurangi ukuran pembuluh darah maternal 10-15%,

b. Hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan stimulus vasodilatasi, 3. Terjadinya

mobilisasi air ekstravaskular yang disimpan dalam wanita hamil. Oleh karena itu, syok hipovolemik
biasanya tidak terjadi pada kehilangan darah normal.

E. Komponen Darah

1. Hematokrit dan Hemoglobin

Selama 72 jam pertama setelah bayi lahir, volume plasma yang hilang lebih besar daripada sel darah
yang hilang. Penurunan volume plasma dan peningkatan sel darah merah dikaitkan dengan peningkatan
hematokrit pada hari ke-3 sampai hari ke-7 pasca partum. Tidak ada SDM yang rusak selama masa pasca
partum, tetapi semua kelebihan SDM akan menurun secara bertahap sesuai dengan usia SDM. Waktu
yang pasti kapan volume SDM kembali ke nilai sebelum hamil tidak diketahui, tetapi volume ini berada
dalam batas normal saat dikaji 8 minggu setelah melahirkan.

Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun selama kehamilan normal walaupun terdapat
peningkatan eritropoiesis. Jika dibandingkan dengan peningkatan volume plasma, peningkatan volume
eritrosit sirkulasi tidak begitu banyak, sekitar 450 ml atau 33%. Akibatnya, viskositas darah secara
keseluruhan menurun (Cunningham dkk., 2006).

Konsentrasi hemoglobin tertinggi terdapat pada trimester pertama, mencapai nilai terendah pada
trimester kedua, dan mulai meningkat kembali pada trimester ketiga. Konsentrasi hemoglobin rata-rata
adalah 12,73 ± 1,14 g/dl pada trimester pertama, 11,41 ± 1,16 g/dl pada trimester kedua, dan 11,67 ±
1,18 g/dl pada trimester ketiga (James dkk., 2008).

Pada sebagian besar wanita, konsentrasi hemoglobin di bawah 11,0 g/dl, terutama di akhir kehamilan,
dianggap abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi besi daripada hipervolemia
gravidarum (Sulin, 2009).

2. Sel Darah putih

Leukositosis normal pada kehamilan rata-rata sekitar 12.000/mm3. Selama 10-12 hari pertama setelah
bayi lahir, nilai leukosit antara 20.000 dan 25.000/mm3 merupakan hal yang umum. Neutrofil merupakan
sel darah putih yang paling banyak. Keberadaan leukositosis disertai peningkatan normal laju endap
darah merah dapat membingungkan dalam menegakkan diagnosis infeksi akut selama waktu ini.
3. Faktor Koagulasi

Faktor-faktor pembekuan dan fibrinogen biasanya meningkat selama masa hamil dan tetap meningkat
pada awal puerperium. Keadaan hiperkoagulasi, yang bisa diiringi kerusakan pembuluh darah dan
imobilitas, mengakibatkan peningkatan resiko tromboembolisme, terutama setelah wanita melahirkan
secara caesaria.aktivitas fibrinolitik juga meningkat selama beberapa hari pertama setelah bayi lahir.
Faktor I,II,VIII,IX, dan X menurun dalam beberapa hari untuk mencapai kadar sebelum hamil. Produk
pemecahan fibrin, yang memungkinkan dilepaskan, dari bekas tempat plasenta juga dapat ditemukan
dalam darah maternal.

F. Kehilangan Darah

Pada mayoritas wanita, separuh dari eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu selama masa kehamilan
akan hilang saat pelahiran per vaginam normal sampai beberapa hari setelahnya. Kehilangan ini terjadi
melalui tempat implantasi plasenta, plasenta, episiotomi atau laserasi, dan lokia. Pritchard (1965) dan
Ueland (1976) menyatakan sekitar 500-600 ml darah prapelahiran akan hilang saat kelahiran per
vaginam bayi tunggal sampai setelahnya. Sedangkan, sekitar 1000 ml darah hilang pada seksio sesarea
dan pelahiran per vaginam bayi kembar (Cunningham dkk.,)

Perkiraan darah yang hilang pada masa persalinan terutama kala III dan kala IV sangat sulit
memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah sering kali bercampur dengan cairan
ketuban atau urin dan mungkin terserap kain. Salah satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah
dengan melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500ml dapat
menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mengisi 2 botol, artinya pasien telah kehilangan 1L
darah, jika darah bisa mengisi ½ botol pasien kehilangan 250ml darah dan seterusnya. Memperkirakan
kehilangan darah hanyalah salahsatu cara untuk menilai kondisi pasien, cara tak langsung untuk
mengukur kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah apabila perdarahan
menyebabkan pasien lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistole turun lebih dari
10mmHg dari kondisi sebelumya, maka telah terjadi perdarahan ebih dari 500ml. Bila pasien mengalami
syok hipovolemik, maka pasien telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah (2000-2500ml).
Penting untuk selalu memantau keadaan umum dan menilai jimlah kehilangan darah pasien selama kala
IV melalui pemeriksaan tanda vital, jumlah darah yang keluar dan kontraksi uterus.

BAB III
KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan
darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun
tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan
darah.

Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sebanyak 15.000 selama persalinan. Jumlah
leukosit akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama masa post partum. Jumlah sel darah putih akan
tetap bisa naik lagi sampai 25.000 hingga 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut
mengalami persalinan lama.

Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat bervariasi. Hal ini
disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini
dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau
kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka
pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan
kehilangan darah 500 ml darah.

Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan
hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan normal dalam 4-5 minggu post
partum. Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama
post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, I.M , Lowdermilk, D.L et.all. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Ambarwati, 2008. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia. (hlm: 86).

Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika (hlm: 61-62).