KOP

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK ABCD
Nomor …. Tahun 2019

TENTANG
KETETAPAN JENIS KEJADIAN YANG HARUS DILAPORKAN
SEBAGAI KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
KLINIK ABCD

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik

ABCD,maka diperlukan Ketetapan Jenis Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang bermutu;
b. Bahwa agar ketetapan Jenis Kejadian tidak diharapkan (KTD) di Klinik
ABCD dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya kebijakan
Kepala Klinik ABCD.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud sebagaimana pada huruf a dan
b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik ABCD.

Dasar : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tentang
Keselamatan Pasien.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/MENKES/PER/I/2011 Tentang KLINIK
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri;

1
 KOP

Memutuskan :

Menetapkan : KETETAPAN JENIS KEJADIAN YANG HARUS DILAPORKAN

SEBAGAI KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) PADA KLINIK
ABCD

Pertama : Ketetapan Jenis Kejadian yang harus Dilaporkan sebagai Kejadian tidak
diharapkan (KTD) di Klinik ABCD sebagai mana tercantum dalam
lampiran Keputusan ini.

Kedua : Pembinaan dan Pengawasan Ketetapan Jenis kejadian yang harus

Dilaporkan sebagai Kejadian tidak diharapkan (KTD) di Klinik ABCD
dilaksanakan oleh Pejabat Penanggung Jawab Klinik ABCD

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : Juli 2019
Kepala Klinik ABCD

(……………………………)
Tembusan :

Yth. Bagian Terkait

2
 KOP

LAMPIRAN : SK KEPALA KLINIK ABCD

NOMOR ……….. TAHUN 2019

KEBIJAKAN KETETAPAN JENIS KEJADIAN YANG HARUS DILAPORKAN

SEBAGAI KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Kejadian tidak diharapkan (KTD/ Harmful incident Adverse Event) adalah

insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien atau suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan / tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan penyakit
dasar atau kondisi pasien.

Contoh:

 Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi

 Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat bradikardi
 Iritasi pada kulit karena penggunaan perban
 Jatuh dari tempat tidur
 Terjadinya stevens Johnson syndrome akibat pemakaian obat
 Shock anafilaksis pada penggunaan antibiotika
 Kesalahan posisi pemeriksaan
 Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
 Kesalahan pencampuran reagen pemeriksaan laboratorium
 Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan
 Insiden tercemarnya makanan
 Kejadian infuse blong
 Insiden kesalahan pemberian obat
 Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
 Kesalahan cara pemberian obat
 Kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
 Kesalahan dosis obat
 Kejadian perluasan infeksi

Kepala Klinik ABCD

(…………………………….. )

3
KOP