FISIOTERAPIA X DOR LOMBAR

6/ 9 P. DE FISIOTERAPIA
FUPAC-TO
PROF. ANDRÉ VELANO
 “DOR LOMBAR”
Problema de saúde pública no mundo
Principal causa de incapacidade no mundo
Consequências físicas, psicológicas, sociais e econômicas
Nos EUA, os custos diretos variam entre 17 e 90 bilhões de
dólares

CONCEITO: Dor na região posterior do corpo, entre a

margem inferior das últimas costelas e a dobra inferior
glútea, que dura pelo menos um dia, com ou sem dor referida
para a perna.
 FISIOTERAPIA SERVE
PRA DOR LOMBAR?
A Fisioterapia, enquanto ciência, necessita de tratamentos
efetivos para a dor lombar. Quando aplicada de forma
homogênea ( ou seja, usar o mesmo tratamento para todos os
pacientes), mostrou-se ineficaz. No entanto, os pacientes com
dor lombar não forma um grupo homogêneo.
Deve-se saber, primeiramente, se o paciente está apto para a
Fisioterapia. Num segundo momento, fazer uma melhor
avaliação deste paciente (gravidade, tempo de sintomas,
avaliação clínica), para, num terceiro momento traçar a melhor
intervenção terapêutica.
Hoje em dia a dor lombar é foco de milhares de estudos que
estão sendo conduzidos nos mais diversos centros científicos
no mundo.
 PRA REFLETIR (MÉDICO LEONARDO
VIEIRA, DA INTERNET...)
“Inicialmente, o trabalho do médico ao atender um usuário com dor
lombar é o de tentar identificar os que apresentam sinais de alerta para
doenças específicas. Os restantes devem ser tratados como dor
lombar inespecífica”.
• Analgésicos, antiinflamatórios, calor local e manter-se ativo são os
tratamentos iniciais que apresentam melhor evidência na literatura
atual. O uso de relaxantes musculares deve ser considerado para os
casos de contratura muscular aparente.
• Não há evidência que suporte o uso de outras terapias para dor
lombar inespecífica e as evidências são contrárias ao uso de
fisioterapia e repouso no leito.
• Não há evidência que exames sejam inicialmente importantes após a
exclusão de outras causas de dor lombar aguda, ou seja, após a
definição de inespecífica.
TRATAMENTOS HISTÓRICOS
DOR LOMBAR E A FISIOTERAPIA
A dor lombar é motivo primário de encaminhamentos
à Fisioterapia. Quase 50% dos pacientes tratados em
ambulatórios de Fisioterapia tem o diagnóstico de
“lombalgia”.
Muitos estudos revelaram que, de forma geral, as
intervenções utilizadas pelos fisioterapeutas são ineficazes
ou produziram efeito muito pequeno.
A maioria dos estudos tratou de forma homogênea a
dor lombar, usando o mesmo tratamento; porém, sabe-se
que a dor lombar é uma condição heterogênea, e que tratar
todos da mesma forma não faz sentido.
O QUE A FISIOTERAPIA OFERECE?
 VOLTANDO À NOSSA
REALIDADE
1- Possuímos evidência
científica?

2- Somos referência para o

público em geral?
 PESQUISA: QUEM VOCÊ PROCURA
QUANDO TEM DOR LOMBAR ?
1- Massagista
2- Remédio
3-Ortopedista
4-Neurologista
5-Repouso
.
.
.

Fisioterapia
 EVIDÊNCIAS

Pouca ou nenhuma: TENS, US, TRAÇÃO,

TERMOTERAPIA, ACUPUNTURA, REPOUSO NO LEITO,
ESCOLAS DE COLUNA, AINES NA DOR CRÔNICA

Alguma evidência: EDUCAÇÃO, TERAPIA

COMPORTAMENTAL, MANIPULAÇÃO (A CURTO PRAZO EM
ALGUNS PACIENTES), EXERCÍCIOS
 O QUE TEMOS FEITO ???

Melhorou? Não melhorou? Piorou?

 CONCEITOS

• Dor lombar aguda é aquela com duração menor do que seis semanas. É
definida como subaguda quando dura de 6 a 12 semanas e crônica
quanto mais do que 12 semanas. Alguns autores utilizam,
respectivamente 1 mês, 2 a 3 , e mais de 3.
• Lombalgia: dor localizada
• Lombociatalgia: dor lombar com irradiação
• Ciática: dor apenas no trajeto do n.isquiático
• Centralizar a dor: dor que estava na periferia ir pra coluna (bom sinal)
• Periferilizar: dor que estava mais central ir para as extremidades (ex:
pé): mau sinal
• Subluxação: quando uma vértebra sai do seu alinhamento normal
 CLASSIFICAÇÃO PELA
DURAÇÃO DOS SINTOMAS
Aguda: menos de 6 semanas
Subaguda: ente 6 semanas e 3 meses
Crônica: mais de 3 meses
Recorrente: igual ou superior a 2
episódios no último ano, cada
episódio durando ao menos 1 dia,
período livre de dor entre os
episódios maior que 1 mês
BREVE REVISÃO
 FUNÇÕES:
Eixo do corpo: sua rigidez viabiliza a postura
ereta

Proteção da medula e vísceras

Possibilita movimento dos MMSS e MMII

Absorção e dissipação de choques e pressão

gravitacional
REGIÕES

1. CERVICAL
2. TORÁCICA
3. LOMBAR
4. SACROCOCCÍGEA
MOVIMENTOS
PLANOS SAGITAL E FRONTAL
DISCO INTERVERTEBRAL
GENERALIDADES
• 2 motivo mais frequente de consulta médica
• 80-90% da população
• 1 causa de incapacidade (< 50 anos)
• Auto-limitada
• Pode ser doença grave
• FATORES DE RISCO: Ligada ao sedentarismo,
obesidade, tabagismo, profissão (levantar peso,
vibração, postura sentada, curvar muito,
esporte), psico-social (stress, ansiedade),
história de dor lombar prévia, satisfação no
trabalho, etc
NO BRASIL
Segundo dados do IBGE, no Brasil, a dor
nas costas é a terceira causa de aposentadoria e a
segunda de licença ao trabalho.
Estatísticas também indicam que 13% das
consultas médicas são provenientes de queixas de
dor na coluna vertebral e, em nosso país, já são
mais de 5,3 milhões de pessoas com hérnia de
disco (?)
 CAUSAS DE DO LOMBAR
• A causa pode ser determinada em apenas 12-
15% dos pacientes extensamente investigados
• Raramente traumática
• Os mecanismos da dor lombar não são
conhecidos exatamente
• Influência de fatores psicossomáticos de difícil
mensuração
• Fatores de risco: diversos...
CARGAS MECÂNICAS NA COLUNA
-A pressão é menor quando deitado em supino (barriga para cima);
- A pressão no disco na posição em pé é 4x maior que na posição deitado em supino;
- Em pé curvando para frente aumenta a pressão em 50% se comparado a em pé ereto;
- Curvar para a frente segurando um peso aumenta a pressão em mais de 100%;
- A posição sentada exerce grande pressão sobre o disco, sendo que sentar curvando
para a frente ou sentar por tempo prolongado aumentam ainda mais a pressão intra-
discal.
 AVALIAÇÃO
ANAMNESE: todos dados possíveis (importante a profissão,
hábitos de vida, traumático x insidioso), o que piora, o que
melhora, etc.
Excluir RED FLAGS: dor noturna, febre, emagrecimento, história
de doença neoplásica (continua no outro slide)

OBS: Estabelecer vínculo de segurança e confiança para com o

paciente durante toda a avaliação. Usar algum método que altere
o comportamento cognitivo do paciente com relação à dor e que
eduque o paciente sempre frente ao seu “problema”. Saber ouvir,
porém; importante direcionar a avaliação.
OBS: Exames pouco ou nada alteram conduta; salvo em
situações traumáticas.
 RED FLAGS
Por que precisamos saber?

Nosso acesso direto ao paciente é garantido por lei;

Responsabilidade na atenção primária;
Necessidade de identificar a origem da queixa;
A confiabilidade dos testes é baixa;
A confiabilidade das bandeiras vermelhas é alta.
EXEMPLOS DE
BANDEIRAS VERMELHAS
Síndrome da cauda equina (anestesia em sela, perda
neurológica progressiva, retenção urinária);
Câncer (dor constante, especialmente à noite perda
inexplicável de peso, idade maior que 50 anos, não alivia ao
repouso);
Fraturas (mulher com mais de 50 anos, histórico de uso de
esteróides, trauma significante ou acumulado, trauma banal
em indivíduos com osteoporose);
Doenças infecciosas e outras ( Infecção urinária, Diabetes);
Doenças inflamatórias (rigidez matinal, limitação persistente
dos movimentos, envolvimento de articulações periféricas);
Dor torácica constante associada (TBC, Pneumonia, CA).
 EXAMES
Degeneração Discal
• 15-35 anos: 10% com alterações morfológicas
• > 50 anos: 85% com alterações morfológicas
• > 65 anos: 95% apresentam alterações morfológicas
• > 60 anos: 98% com alterações à Ressonância (RM)
IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO: gastos enormes com exames.
Artigo
ARTIGO
Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging
Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome.
Radiology (MODIC et al, 2005)
In typical patients with LBP or radiculopathy, MR imaging does not
appear to have measurable value in terms of planning
conservative care. Patient knowledge of imaging findings does not
alter outcome and is associated with a lesser sense of well-being

Em indivíduos com dor lombar, a RM não parece ter valores para

o manejo conservador. O conhecimento dos exames de imagem
não altera os resultados e está associada com uma menor
sensação de bem-estar ...................?????
 ARTROSE

ESPONDILOLISTESE

RM: HÉRNIA DISCAL

RAIO X: RETIFICAÇÃO
CERVICAL
 EXAME FÍSICO

• Testes neurológicos: Lasegue, Sinal das pontas, etc.

• ADM (flexão, extensão, inclinações laterais)
• Força: Trendelemburg, Força abdominal, períneo,
diafragma, etc
• Flexibilidade geral (isquiotibiais, iliopsoas), etc
• Reflexos e sensibilidade
• Marcha
• Postura sentada

OBS: os testes ortopédicos possuem baixa confiabilidade.

LASEGUE
SINAL DAS PONTAS
TRENDELEMBURG
TESTE DE THOMAS-
ILIOPSOAS
REFLEXOS
POSTURA SENTADA
 TRATAMENTO (PASSIVO PARA
ATIVO)
OBJETIVOS:
1- TRATAR SINTOMAS
2- EVITAR RECIDIVAS OU REDUZIR O NÚMERO DELAS
3- EDUCAR O PACIENTE
NO FINAL, MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA DO
PACIENTE FRENTE AO “PROBLEMA” CHAMADO DOR
LOMBAR

CONDUTA: NÃO HÁ RECEITA DE BOLO. PARA CADA

PACIENTE, HAVERÁ UMA MELHOR CONDUTA, OU SEJA, A
QUE SEJA MAIS EFICIENTE (RÁPIDA) NA RESOLUÇÃO
SINTOMÁTICA.
A FORMA COMO AS PESSOAS
ADMINISTRAM O EPISÓDIO DE DOR
LOMBAR PODE SER DETERMINADA POR:
Gênero
Estado geral de saúde
Medo do movimento (cinesiofobia)
Níveis de incapacidade e dor
Lócus de controle da saúde externo (crença do indivíduo de
que outras pessoas são responsáveis pela sua saúde)
História prévia de dor lombar
 TRATAMENTOS
Exercícios gerais, Pilates, MDT, ioga, exercícios de
controle motor, correção da disfunção do
movimento, terapia manual, massagem, calor,
aconselhamento, acupuntura, laser, KT, terapia
cognitivo comportamental, etc
FLEXIBILIDADE

Puppin et al (2011)
TRIGGER POINTS

Coelho et al (2014): Grande prevalência desta disfunção e sugere que a

mesma merece atenção específica no tratamento da lombalgia em
indivíduos com dor crônica
FORTALECIMENTO (CORE)

• Força
• Resistência
• Coordenação
• Estabilização

Searle et al (2015)
IOGA: EFICAZ PARA A DOR LOMBAR
CRÔNICA

Cramer et al (2013)
MANIPULAÇÕES

Childs et al (2004): sintomas com menos

de 16 dias e sem sintomas distais ,
Rubinstein (2012)
ORIENTAÇÃO POSTURAL

Prentice (2012)
LASER: POUCA EVIDÊNCIA
ACUPUNTURA: PODE AUXILIAR
KINESIO TAPING: POUCA
EVIDÊNCIA
REEDUCAÇÃO POSTURAL
GLOBAL

Vanti et al (2007)
ESTABILIZAÇÃO

Lombalgia aguda x crônica:

Ferreira et a (2009)
TERAPIA MECÂNICA (MDT): REDUZ
UTILIZAÇÃO DE RECURSOS DE SAÚDE NA
DOR AGUDA

Long e Donelson (2004)

MASSAGEM: PODE SER BENÉFICA
NA DOR SUBAGUDA E CRÔNICA

Furlan et al (2008)
PILATES : REDUZ DOR E INCAPACIDADE

Wells et al (2014)
EDUCAÇÃO (GUIA DE POSTURA)

Heymans et al (2004)
Só observo esse povo estudando
sobre coluna........
TBC (TREATMENT BASED
CLASSIFICATION)
O paciente centraliza com movimentos repetidos na mesma
direção: MDT (exercício específico)
O paciente tem sintomas recenes com menos de 16 dias,
sem dor irradia pra baixo joelho?: Manipulação
O paciente tem SLR positivo, testes de estabilidade lombar
em prono positivo e movimentos aberrantes na coluna?
Estabilização

Neste sistema, o paciente é alocado a um subgrupo

específico, com maior probabilidade de melhora em dor e
função
Dellito et al (1995)
pain.
REABILITAÇÃO BIOPSICOSOCIAL
MULTIDISCIPLINAR (KAMPER ET
AL, 2015)

Physical component and one or both of a psychological

component or a social/work targeted component;
Multidisciplinary rehabilitation is an umbrella term applied t
programmes that adhere to the biopsychosocial conceptualisation
of chronic pain and include more than just a physical treatment
OBS: Questionário StartBack: Fatores psicossociais não são
rotineiramente identificados na avaliação fisioterapêutica e
podem influenciar o prognóstico de pacientes com dor lombar. O
questionário “STarT Back Screening Tool” (SBST) auxilia na
triagem desses pacientes em relação ao risco de mau
prognóstico no tratamento primário, considerando fatores físicos
e psicossociais, classificando-os em de baixo, médio e alto risco
(PILZ et al, 2014)
ABORDAGEM BPS X DOR
LOMBAR CRÔNICA
Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation interventions were
more effective than usual care (moderate quality evidence) and
physical treatments (low quality evidence) in decreasing pain and
disability in people with chronic low back pain (KAMPER et al,
2005)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A dor lombar continua instigando profissionais e
pesquisadores em todo o mundo, e sendo um fardo para
quem a sofre a para a sociedade.
Cabe ao profissional se capacitar para saber melhor
avaliar o paciente para elaborar o melhor tratamento possível
e disponível para cada paciente.
Não há receita de bolo, tampouco protocolos
estabelecidos no tratamento para a dor lombar e sim
guidelines e ótimos artigos com grande número de pacientes
que podem nos guiar numa prática clínica mais responsável,
com o intuito de melhorarmos a qualidade de vida do
indivíduo, já que tratamentos todo o indivíduo e não apenas
a sua coluna vertebral.
 REFERÊNCIAS
BRASIL et al. Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias. Projeto Diretrizes, 2001.
CHILDS et al. A Clinical Prediction Rule To Identify Patients with Low Back Pain Most Likely To Benefit
from Spinal Manipulation: A Validation Study. Ann Intern Med. 2004;141(12):920-928
COELHO et al. Prevalência da disfunção miofascial em indivíduos com dor lombar. Acta Fisiatr.
2014;21(2).
FERREIRA, et al. Eficácia dos exercicios de controle motor na dor lombopélvica: uma revisão sistemática.
Fisioterapia e Pesquisa .2009 Oct-Dec;16(4):374-379
GANN, Nancy. Ortopedia. Guia de consulta rápida para Fisioterapia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005.
GROSS, J.; FETTO, J.; ROSEN, E. Exame Musculoesquelético. 1ª ed. Artmed, Porto Alegre-RS, 2000
HEYMANS, et al . Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004;I 4.
KAMPER et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane
systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;350:h444
KENDALL, FP; McCREARY EK; PROVANCE, PG. Músculos , Provas e Funções. 4ªedição, São Paulo:
Manole,1995
LONG; DONELSON. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back
pain. Spine. 2004 Dec 1;29(23):2593-602.
 REFERÊNCIAS
MAGEE, DJ. Avaliação Musculoesquelética. 4 ed. São Paulo-SP: Manole, 2005
MODIC, et al. Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role
and Effect on Outcome. Radiology. Vol 237. N 2. 2005.
OLIVEIRA, VC. Dor lombar idiopática. Ins: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva. PROFISIO.
Ciclo 3. Porto Alegre: Armed; 2014, p 61-105.
PILZ, B. et al. The Brazilian version of STarT Back Screening Tool – translation, cross-cultural adaptation
and reliability. Braz J Phys Ther. Disponível em: http://dx.doi.org/ 10.1590/bjpt-rbf.2014.0028.
Acesso em 5.2.2015.
PIVA, Sara R. Sistema Americanos de classificação para o tratamento conservador de pacientes com dor
lombar. IN: Profisio. Esportiva e Traumato-ortopédica. Ciclo 3 V. 1. Artmed. 2013
PRENTICE, W. Fisioterapia na prática esportiva. 14 ed. Porto Alegre, Artmed, 2012
RUBINSTEIN, et al. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012;Issue 2.
SEARLE et al. Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: A systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Rehabilitation 1–13. 2015
VANTI et al. La rieducazione posturale globale nelle patologie muscolo-scheletriche: evidenze
scientifiche e indicazioni cliniche. Reumatismo. 2007 Jul-Sep;59(3):192-201
WELLS, et al. The effectiveness of Pilates exercise in people with chronic low back pain: a systematic
review. PLoS ONE 2014 Jul;9(7)