Lampiran Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

Bangli Medika Canti

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pedoman Tata Naskah

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH REGULASI

RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

1. JENIS REGULASI RUMAH SAKIT

a. Dokumen Regulasi
Dokumen regulasi dapat dibedakn menjadi dua, yaitu :
1) Regulasi di Tingkat Rumah Sakit berupa :
 Kebijakan pelayanan
 Pedoman/ panduan pelayanan
 SPO
2) Regulasi di Unit Kerja (Ketentuan Tertulis)
 Kebiajkan pelayanan unit kerja
 Pedoman pengorganisasian
 Pedoman Pelayanan
 SPO
 Program Kerja
b. Dokumen Implementasi (Bukti Pelayanan)
1) Bukti tertulis kegiatan atau rekam kegiatan
2) Dokumen pendukung lainnya berupa ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
perijinan, sertifikat kalibrasi, dan lain sebgainya.

2. PENGELOLAAN REGULASI RUMAH SAKIT

Selain itu, dokumen akreditasi perlu dikelola dengan baik agar penyusunan,
pendistribusian, penyimpanan, dan penyempurnaannya dapat dilakukan dengan
seragam. Untuk itu perlu dikelola mengenai :
1) Proses Penyusunan dokumen/ Regulasi ;
 Surat Keputusan diusulkan dan disusun oleh unit / komite yang
memerlukan. Jenis kertas yang digunakan adalah Legal, font Times New
Roman, 12, dengan spasi 1,15.
  SPO menggunakan kertas Legal, font Times New Roman, 12, dengan spasi
1,15.
 Dokumen implementasi menggunakan kertas A4, font Times New Roman,
12, dengan spasi 1,5.

Setelah dokumen regulasi disusun oleh unit/komite, maka dokumen regulasi tersebut
diserahkan kepada kasubid/kabis atasan unit/komite untuk dikoreksi. Setelah dilakukan
koreksi, draft dokumen regulasi tersebut dibawa ke secretariat akreditasi untuk
verifikasi.

Apabila sudah sesuai (lolos verifikasi) maka draft tgersebut dikembalikan ke unit
pengusul, untuk dicetak, diparaf sesuai aturan, dan diajukan ke Direktur.

Dokumen regulasi asli atau master disimpan di subid kepegawaian, sedangkan unit
pengusul akan mendapat dokumen regulasi terkendali.

2) Pengesahan Dokumen
Pengesahan dokumen regulasi sesuai dengan jenisnya. Surat keputusan direktur dan
SPO disahkan oleh Direktur, sedangkan Program Kerja disahkan oleh Kepala
Unit/Bagian yang menyusun. Khusus untuk program Kerja PMKP harus disahkan oleh
Direktur dan Dewan Pengawas sebagai representative pemilik.
3) Penomoran
Penomoran dokumen dan regulasi diberikan sesuai dengan peraturan pemeberian
nomor dokumen Rumah Sakit. Petugas yang memberikan Nomor Sk adalah Petugas
pengelola nomor surat keluar di RS Bangli Medika Canti (sekpri Kasi Kepegawaian).

Contoh Nomor SK

Sedangkan nomor surat SPO adalah petugas pengelola nomor surat SPO RS Bangli
Medika Canti.
Contoh nomor SPO

4) Pemberlakuan
Dokumen regulasi diberlakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5) Penyimpanan
 Dokumen regulasi Asli yang sudah ditandatangani dan disahkan disimpan di ruang
khusus.
 Dokumen regulasi Terkendali, merupakan dokumen yang digandakan dari dokumen
regulasi asli yang dicap dengan “dokumen terkendali” dan dicatat dalam buku
ekspedisi.
  Dokumen regulasi tidak terkendali merupakan dokumen yang digandakan dari
dokumen regulasi asli yang dicap dengan “dokumen tidak terkendali” namun tidak
dicatat dalam buku ekspedisi.
 Dokumen regulasi kadaluarsa, merupakan dokumen regulasi yang sudah tidak
berlaku yang ditarik dari unit/bagian yang sudah dicatat.

6) Pencarian kembali
Pencarian kembali dokumen regulasi dilakukan menggunakan dua cara, yaitu secara
manual di dokumen yang disimpan di masing-masing unit maupun di ruang mutu,
maupun secara elektronik dari pencatatan nomor dokumen regulasi.
7) Proses penarikan dokumen yang kadaluarsa
Dokumen kadaluarsa yang sudah tidak berlaku ditarik dari unit. Dokumen kadaluarsa
yang merupakan dokumen regulasi terkendali akan dimusnahkan, sedangkan dokumen
induk yang kadaluarsa akan tetap disimpan.

3. FORMAT REGULASI RUMAH SAKIT

1) KEBIJAKAN
Kebijakan rumah sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada tatanan strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapana kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Ketentuan Penulisan Kebijakan :
a. Menggunakan Kop Surat RS Bangli Medika Canti
b. Tidak menggunakan singkatan dalam surat keputusan
c. Penulisan nama rumah sakit harus lengkap seperti RUMAH SAKIT BANGLI
MEDIKA CANTI
d. Nomer SK diisi tahun.
 Adapun contoh SK Direktur sebagai berikut :

Jl. Tirta Giri Kutri L.C. Subak Aya, Bangli Website : Telp. (0366) 91555 – 93444 Email:rsbmc_bangli@ymail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

NOMOR : 046.a/SK-DIR/XII/2018

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT

BANGLI MEDIKA CANTI

DIREKTUR RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

Menimbang : a. bahwa penyiapan naskah merupakan hal pokok yang harus

dilakukan di rumah sakit karena merupakan acuan dalam
pelaksanaan tugas pelayanan rumah sakit ;

b. bahwa untuk persamaan persepsi dalam penyususnan naskah

rumah sakit, mewujudkan tertib administrasi dan
penyeragaman system administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan rumah sakit, perlu mengatur tata
naskah dilingkungan Rumah Sakit Bangli Medika Canti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Bangli Medika Canti tentang Pedoman Tata
Naskah Penyusunan Regulasi Rumah Sakit Bangli Medika
Canti;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah
Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomer 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
 1655) ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144); tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembar Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153); tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomer 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia athun 2014
Nomer 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomer 5587), sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-undang Nomer 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomer 23
Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomer 5679);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 20019,
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Menetapkan Pedoman tata Naskah Penyusunan Regulasi Rumah

Sakit Bangli Medika Canti.

Kedua : Bentuk dan susunan naskah regulasi Rumah Sakit Bangli

Medika Canti, tercantum dalam Lampiran Keputusan ini dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan.

Ketiga : Pedoaman Tata Naskah Penyusunan Regulasi Rumah Sakit

Bangli Medika Canti digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan Rumah Sakit Bangli Medika Canti

Keempat : Keputusan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bangli
Pada tanggal : ………………2018
Direktur RS Bangli Medika Canti

dr. I Wayan Rinartha, MM.

 B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB V KESELAMATAN KERJA
BAB VI PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

2) PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. PAnduan berbeda dengan
pedoman dimana pedoman mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya
meliputi :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

3) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Berdasarkan Pasal 13 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang RS, yang dimaksud
dengan Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. SPO
member langkah yang benar dan terbaik berdasarkan consensus bersama untuk
melaksankan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana
pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.

4) PEDOMAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan. Dengan demikian pedoman merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.

a) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum RS

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS

BAB IV Struktur Organisasi RS

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

 BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/Rapat

BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian
2. Laporan Bualanan
3. Laporan Tahunan

b) Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar BElakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
 Format SPO yang diberlakukan di RS Bangli Medika Canti

JUDUL SPO
No. Dokumen No.Revisi Halaman 1/1

RS
BANGLI
MEDIKA CANTI
STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur RS Bangli Medika Canti
OPERASIONAL Tanggal Terbit

(direktur dengan gelar)

11 Januari 2019 NIK

Pengertian
Tujuan

Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait

Petunjuk Pengisian :

1. Kotak Heading: masing-masing kotak diisi sebagai berikut :

a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading hanya
memuat kotak RS Bangli Medika Canti, Judul SPO, Nomor Dokumen, nomor revisis
dan halaman.
b. Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya
c. Nomer Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Rs
Bangli Medika Canti, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman.
d. Nomor revisi : diisi dengan status revisi menggunakan angka (misalnya revisi 00,01)
e. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut, misalnya halaman pertama : 1/5, halaman kedua 2/5, halam terkahir 5/5).
f. SPO diberi nama sesuai dengan ketentuan yaitu Standar Prosedur Operasional
g. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
 h. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan direktur dan diberi nama lengkap dengan
gelar,
2. Isi SPO
a. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk………….”
c. Kebijakan : berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
e. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.

5) PROGRAM KERJA
Program Kerja berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan unit kerja. Selain itu, program
bermanfaat untuk member kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan,
member penjelasan pelaksanaan kegiatan dan bagaimana melaksanakan kegiatan
tersebut dan member kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksaaan kegiatan.

Format Program Kerja

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi
10. Pembiayaan (kalau ada)

Petunjuk pengisian

1. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program
2. Latar Belakang
 Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga lasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Berisi tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegaitan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bias berupa kegiatan seperti membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusuran sasaran program perlu memperhatikan
SMART (Spesifik, Measurable, Attainable, Result oriented, Time Bound).
 Spesisfik
Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya.
 Measurable
Sasaran harus dapt diukur dengan metode yang jelas.
 Aggressive but attainable
Sasaran dapat digunakan sebagai standar keberhasilan. Oleh karena itu harus
menantang namun dapat dicapai dengan sumber daya yang dimik
 Result oriented
Sasaran harus spesifik terhadap hasil yang ingin dicapai, misalnya mengurangi
komplai sebesar 50%
 Time bound
Sasaran harus dapat dicapai dalam periode waktu yang pendek dan jelas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Merupkan perencanaan waktu pelaksaan langkah-langkah kegiatan program. Jadwal
dapat dibuat dalam bentuk time table.
8. Evaluasi pelaksaaan kegiatan dan pelaporan
Adalah evaluasi dari jadwal kegiatan yang tertulis dengan jelas. Bila ada
penyimpangan dalam pelaksaaan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Sedangkan pelaporan yang dimaksud adalah
pelaporan hasil evaluasi pelaksaaan kegiatan. Diuraikan dengan jelas, kapan dibuat,
bagaimana cara membuatnya, kapan dilaporkan dan ditunjuk kepada siapa.
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Pencatatan yang dimaksud adalah pencatatan kegiatan secara keseluruhan. Bagaimana
pencatatan atau dokumentasi kegiatan yang tertuang dalam program.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program secara keseluruhan, kapan, dan
ditujukan kepada siapa saja laporan program tersebut.
Evaluasi disini adalah evaluasi pelaksaaan program secara keseluruhan.
10. Pembiayaan (kalau ada)
Pembiayaan memuat penjelasan rencana biaya yang dibutuhkan dalam pelaksanaan
program.
 LAMPIRAN CONTOH SPO

TRIAGE

No. Dokumen No.Revisi Halaman

0 1/1
PM/58/2017
Ditetapkan
RS
Direktur RS Bangli Medika Canti
BANGLI MEDIKA
CANTI Tanggal Terbit

STANDAR 02 Oktober 2017

PROSEDUR (dr. I Wayan Rinartha, MM)
OPERASIONAL NIK 05. 2013. 010

Pengertian Triage adalah seleksi pasien sesuai tingkat kegawat daruratan sehingga
pasien terseleksi dalam mendapatkan pertolongan sesuai dengan tingkat
kegawat daruratannya.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah dalam melaksanakan triage

Kebijakan SK Direktur Rumah Sakit bangli Medika Canti No : 018a/SK-
DIR/VIII/2017 Panduan Skrining Dan Triage di Rumah Sakit Bangli
Medika Canti.
Prosedur 1. Pasien yang datang ke IGD diseleksi oleh dokter jaga.
2. Pasien ditentukan apakah High priority (merah), Intermediate
Priority (kuning), Low priority (Hijau), Lowest Priority (Hitam).
3. Pasien yang telah diseleksi diberi keterangan label warna pada
status medisnya, selanjutnya untuk diberika prioritas penangan
sesuai kategorinya. :
 Prioritas 1 : Warna Merah
 Prioritas 2 : Warna Kuning
 Prioritas 3 : Warna Hijau
 Prioritas 4 : Warna Hitam
Unit Terkait UGD
CONTOH COVER

PANDUAN SKRINING DAN TRIAGE

RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

TAHUN 2017
1. CLINICAL PATHWAY