PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPAPRE
Jln Teluk Waiya , Distrik Depapre Kode Pos 99358,

NOTULEN

Rapat : Rapat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Hari/Tanggal : Jumat, 12 Januari 2018
Waktu rapat : 09.00 - Selesai
Susunan Acara : 1. Pembukaan (Doa)
2. Sambutan
3. Penyusunan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Penyusunan Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Penyusunan Program Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Penyusunan Tata Nilai
7. Penyusunan Indikator dan Target Mutu
8. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut

Pimpinan rapat
Ketua : Oktofina Wafumilena, Amdkep
Sekretaris : Ernawati, Amdfar
Pencatat : Ruth Ramandey, SKM

Peserta rapat : 1. Staf Puskesmas Depapre

2. ( Absen Terlampir )

Sesi 1 Pembukaan (Doa)

Doa dibawakan oleh Ruth Ramandey, SKM
Sesi 2 Sambutan
Sambutan dibawakan oleh Oktofina Wafumilena, AmdKep selaku Ketua Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien. Dalam sambutannya beliau mengucapkan terima kasih kepada teman-
teman tim PMKP yang sudah berkumpul untuk membahas beberapa hal yang akan menjadi dasar
dalam kegiatan peningkatan mutu kinerja dan keselamatan pasien yang bertujuan untuk
meningkatkan kepuasan pasien dalam pelayanan di Puskesmas Depapre

Sesi 3 Penyusunan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien

Setelah tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dibentuk, alam menjalankan kegiatannya
maka tim harus menyusun draf kebijakan mutu dan keselamatan pasien yang akan digunakan
sebagai dasar dalam segala proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sehingga
disepakati beberapa hal yang harus masuk dalam kebijakan tersebut yaitu:
1. Kepala Puskesmas dan seluruh staf Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program
mutu/kinerjaPuskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi yang dituangkan dalam Program Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Tim yang bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan Program Mutu dan Keselamatan Pasien
adalah Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Depapre dipimpin oleh Tim PMKP
dan dilaporkan atau diserahkan kepada Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas.
4. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan
mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
5. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi:
a. Penilaian kinerja manajemen melalui Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) oleh tim PKP
b. Pelaksanaan audit internal dilakukan oleh tim Audit Internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Tim PMKP
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
6. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi:
a. Penilaian kinerja UKM yang dilakukan dengan menilai target capaian indikator UKM
oleh Penanggung Jawab Program UKM dan Kepala Puskesmas.
7. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien meliputi:
a. Penetapan area prioritas berdasarkan 3H+1P (High Risk, High Cost, High Volume, and
Problem Prone)
 b. Kegiatan-kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan pasien wajib dilakukan diseluruh
area Puskesmas, terutama area prioritas.
c. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis,
yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
e. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan
sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan UKM.
g. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
h. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu pelayanan obat.
i. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
j. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
k. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
8. Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan dilakukan dengan
metode PDCA (Plan, Do, Check, Action)
9. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati bersama dan
menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
10. Tata nilai tersebut adalah: Disiplin, Empati, Pelayanan Prima, Aman, Profesional, Ramah, dan
Energik
11. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara bersama
dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
12. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
13. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna
pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
 14. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan
dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
15. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
16. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
17. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan
kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat

Sesi 4 Penyusunan Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien

Setelah disusun kebijakan langkah selanjutnya agar kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dapat berjalan baik maka perlu disusun sebuah pedoman yang akan digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan program-program peningkatan mutu dan keselmatan pasien.
Bersama tim disepakati pedoman mutu dan keselamatan pasien yang berisi:
Pada Bab 1 Pendahuluan berisi mengenai latar belakang yang terdiri dari profil organisasi
Puskesmas Depapre, yang didalamnya ada gambaran umum Puskesmas, Visi dan Misi
Puskesmas, struktur organisasi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas. Selain itu dalam Bab 1
dimasukan Kebijakan Mutu Puskesmas yang menjadi dasar penyusunan pedoman. Dalam Bab 1
juga dimasukkan proses pelayanan, ruang lingkup, tujuan, landasan hukum dan istilah serta
definisi dalam pedoman tersebut.
Pada Bab 2 Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan. Pada bab inilah
inti dari pedoman yang berisi persyaratan umum, sistem pengendalian dokumen, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan
pelayanan klinis, pengukuran, analisa dan perbaikan. Dalam bab inilah diatur mengenai segala
hal yang mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta bagaimana sistem ini
berjalan.
Pada Bab 3 Penutup dan terdapat lampiran yaitu indikator mutu yang akan dicapai dalam tahun
berjalan baik dari administrasi manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis.

Sesi 5 Penyusunan Program Mutu dan Keselamatan Pasien

Setelah dibentuk Pedoman maka tim menganggap perlu untuk menyusun program rencana
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama 1 tahun, yang akan digunakan tim
untuk mengerti apa saja yang harus dikerjakan dan kapan waktu kegiatan-kegiatan tersebut
dilaksanakan. Sehingga disusun beberapa program dalam peningktan mutu dan keselamatan
pasien yaitu:
1. Menetapkan indikator mutu layanan dan sasaran keselamatan pasien, dan target
pencapaiannya.
2. Memonitoring dan evaluasi indikator mutu layanan dan sasaran keselamatan pasien.
3. Menetapkan indikator prilaku petugas memberi pelayanan.
4. Monitoring dan evaluasi prilaku petugas memberi pelayanan yang mengutamakan
keselamatan pasien.
5. Meningkatkan penigkatan mutu layanan dan penunjang klinis.
6. Monitoring laporan insiden keselamatan.
7. Menetapkan area prioritas perbaikan mutu layanan klinis.
8. Menyusun prosedur pelayanan klinis.
9. Melakukan sosialisasi/penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan dan
keselamatan pasien.
10. Melaporkan kegiatan peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan.
 11. Pelatihan atau sosialisasi kepada petugas kesehatan.

Sesi 6 Penyusunan Tata Nilai

Dalam menjalankan pelayanannya, Puskesmas Depapre dianggap perlu menentukan tata nilai
pelayanan sebagai acuan seluruh staf Puskesmas dalam memberikan pelayanan yang bertujuan
untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan dan tercapainya system keselamatan pasien. Tata
nilai yang disepakati untuk pelayanan Puskesmas Depapre ialah:
 Disiplin : Pelayanan tepat waktu dan taat pada tata tertib serta aturan
yang berlaku
 Empati : Pelayanan yang tulus dan memahami kebutuhan pasien
 Pelayanan Prima : Pelayaan pasien secara menyeluruh (Holistik)
 Aman : Pelayanan mengedepankan manajemen resiko dan
keselamatan pasien
 Profesional : Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik
 Ramah : Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh
masyarakat dan rekan kerja
 Energik : Pelayanan yang sigap dan cepat tanggap

Sesi 7 Penyusunan Indikator dan Target Mutu

Dalam menjalankan kegiatan peningkatan mutu maka perlu disusun indikator dan target mutu
sebagai tolak ukur pelaksanaan sistem pelaksanaan manajemen mutu di Puskesmas Depapre,
baik dari administrasi manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis. Indikaor
mutu harus mempunyai syarat SMART, yaitu:
a. Spesifiknya jelas, menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan
b. Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur
c. Achievable yang artinya sasaran mutu tersebut dapat dicapai
d. Realible yang artinya sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
e. Time Frame artinya waktunya harus jelas, jadi kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
Dalam administrasi manajemen indikator serta target yang digunakan adalah:

NO INDIKATOR TARGET
1 Kelengkapan Profil Kepegawaian 100 %
2 Kelengkapan Pertanggung Jawaban 100 %
Keuangan

Kedua indikator ini dipilih karena dianggap penting dan jadi dasar dalam pelaksanaan sistem
pelayanan Puskesmas Depapre, yaitu menjadi sumber daya dalam menjalankan sistem
manajemen mutu dan keselamatan pasien yang baik.
Upaya kesehatan masyarakat mengambil indikator dan target Standar Pelayanan Minimal yang
dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura, karena dinilai menjadi prioritas layanan
dan hak minimal masyarakat untuk mendapatkan pelayanan tersebut.

Target
No Indikator Disingkat
(%)
1 Persentase Kunjungan Ibu Hamil K4 K4 90.0

2 Persentase Komplikasi Kebidanan yang ditangani PKObs 100.0

Persentase Pertolongan Persalinan oleh Tenaga kesehatan yang

3 PN 90.0
memiliki kompetensi Kebidanan
4 Persentase Pelayanan Ibu Nifas (KF 3) KF-3 100.0

5 Persentase Neonatal dengan Komplikasi yang ditangani PKn 100.0

6 Persentase Pelayanan Kunjungan bayi K. Bayi 90.0

7 Persentase Desa / Kelurahan Universal Child Imunisation ( UCI ) UCI 100.0

8 Persentase Pelayanan Anak Balita K. Balita 90.0

Balita
10 Persentase Balita Gizi buruk Mendapat Perawatan 100.0
Gibur
Kls 1 dan
11 Persentase Penjaringan Kesehatan Siswa SD & setingkat 100.0
7
 12 Persentase Cakupan Peserta KB aktif KB Aktif 100.0
13 Persentase penemuan & penanganan Penderita penyakit :
a. Penemuan Penderita Pneumonia Balita Pneu 80.0
Balita
b. Penemuan Pasien Baru TB BTA positif BTA + 100.0
Baru
c. Penderita DBD yang ditangani ( Suspeck ) DBD 100.0
d. Penemuan penderita Diare Diare 100.0
14 Persentase Desa Siaga Aktif D Siaga 80.0

Dalam pelayanan klinis dipilih indikator dari masing-masing unit layanan oleh tenaga klinis
layanan tersebut berupa kepuasan pasien dan hal-hal dalam pelayanan unit tersebut yang
mendukung keselamatan pasien serta dapat meningkatkan kepuasan pasien. Sedangkan target
yang diambil ialah berdasarkan audit klinis yang telah dilakukan sebelumnya sehingga target
yang ditentukan disepakati bersama dan dianggap mampu untuk dicapai.

No Jenis pelayanan Indikator Hasil Target

1 Loket Waktu tunggu pasien baru 5 87 % 100 %
menit
Waktu tunggu pasien lama 3 92,5 % 100 %
Menit
Kepuasan Pasien 89 % 100 %
2 Polik Umum Waktu pengkajian awal pasien 89 % 100 %
3 menit
Kepuasan pasien 93 % 100 %
3 Apotik Waktu tunggu pelayanan resep 60 % 100 %
racik 10 menit
Waktu tunggu pelayanan resep 100 % 100 %
non racik 5 menit
KepuasanPasien 86 % 100 %
4 LAB Waktu tunggu pemeriksaan 68 % 100 %
DDR 60 menit
Kepuasan Pasien 74 % 100 %
5 UGD Kepatuhan memakai APD 68 % 100 %
Kepuasan Pasien 81 % 100 %
6 KIA Waktu pelayanan ANC 100 % 100 %
Pasien Baru 15 menit
Waktu Pelayanan ANC Pasien 83,3 100 %
Lama 10 Menit
Waktu pelayanan KB Suntik 100 % 100 %
Pasien lama 5 menit
Waktu pelayanan KB Suntik 100 % 100 %
lama 10 menit
Kepuasan Pasien 90 % 100 %
7 TB Waktu Pelayanan Pasien TB 100 % 100 %
Baru 10 menit
Waktu Pelayanan Pasien TB 100 % 100 %
kunjungan ulang 5 menit
Kepuasan Pasien 100 % 100 %
8 HIV-IMS Waktu Pelayanan Pasien HIV- 100 % 100 %
IMS Baru 10 menit
Waktu Pelayanan Pasien HIV- 100 % 100 %
IMS kunjungan ulang 5 menit
Kepuasan Pasien 100 % 100 %
9 Klinik Gizi Kepuasan Pasien 90 % 100 %

Sesi 8 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut

Rencana tindak lanjut dari rapat ini adalah:
1. Melaporkan hasil rapat kepada Kepala Puskesmas
2. Menyusun draf SK dan menyerahkan kepada Kepala Puskesmas untuk disahkan yaitu SK
Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, SK Penetapan Indikator Mutu dan SK Penetapan
Tata Nilai Pelayanan
3. Sosialisasi mengenai Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, Pedoman Mutu dan
Keselamatan Pasien, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Indikator mutu
dan tata nilai pelayanan kepada seluruh staf Puskesmas Depapre
4. Penggalangan Komitmen Bersama pada rapat sosialisasi.

Pimpinan Rapat
Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Oktofina Wafumilena, Amd.Kep

NIP.198310202006052002
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPAPRE
Jln Teluk Waiya , Distrik Depapre Kode Pos 99358,

NOTULEN

Rapat : Sosialisasi Mutu Puskesmas Depapre

Hari/Tanggal : Senin 19 Januari 2018
Waktu rapat : 09.00 - Selesai
Susunan Acara : 1. Pembukaan (Doa)
2. Sambutan
3. Sosialisasi
4. Identifikasi Peran Dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Penggalanagan Komitmen Bersama
6. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
Pimpinan rapat
Ketua : dr. Andrew Wicaksono
Sekretaris : Ernawati, Amdfar
Pencatat : Joko Santosa, SKM

Peserta rapat : 1. Staf Puskesmas Depapre

2. ( Absen Terlampir )

Sesi 1 Pembukaan (Doa)

Doa dibawakan oleh Lea Bouway, AmdKeb

Sesi 2 Sambutan
Sambutan dibawakan oleh dr. Andrew Wicaksono selaku Kepala Puskesmas Depapre. Dalam
sambutannya beliau mengucapkan terima kasih kepada teman-teman tim PMKP yang telah
mengadakan rapat sebelumnya sehingga telah tersusun Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien,
Pedoman Mutu dan Keselamatan pasien, Program Mutu dan Keselamatan Pasien, Tata nilai
Pelayanan dan Indikator Peningkatan Mutu dan Kinerja. Hal ini haruslah disosialisasikan agar
dapat diketahui oleh seluruh staf Puskesmas Depapre agar sistem peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ini dapat berjalan dan masing-masing staf mengetahui peran dan tanggung
jawabnya dalam upaya ini. Kepala Puskesmas juga berterima kasih kepada seluruh staf yang
berkumpul dan meminta semuanya dapat menyimak dan memahami sosialisasi yang
disampaikan.

Sesi 3 Sosialisasi
Sosialisasi dilakukan oleh zr. Oktofina Wafumilena, Amdkep sebagai ketua tim PMKP. Dalam
Pemaparannya beliau menyampaikan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, dilanjutkan
dengan Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien, Program Mutu dan Keselamatan Pasien, Tata
Nilai Pelayanan dan Indikator yang harus dicapai pada pelayanan baik dari administrasi
manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis. Dalam penyampaiannya seluruh
staf menyatakan memahami apa yang telah disampaikan.

Sesi 4 Identifikasi Peran Dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Seluruh staf mempunyai peran dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien mulai
dari Kepala Puskesmas hingga jajaran dibawahnya. Berikut adalah peran dari masing-masing staf
yang ada:
a. Kepala Puskesmas
 Memeriksa meninjau dan mengesahakan struktur organisasi dan menyediakan sumber
daya yang di perlukan
 Menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian sistem manajemen Mutu
Puskesmas
 Menetapkan peranan tanggung jawab ,wewenang dari sumber daya manusia untuk
melaksanakan sistem manajemen mutu pusksmas yang efektif
 Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasiakan ke pelaksana
terkait di dalam puskesmas
 Menetapakan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan yang ditetapakan dalam
puskesmas dijalakan untuk mengeefektifkan sistem manajemen mutu sesusia matriks
internal komunikasi
b. Koordinator UKM
 Mengkoordinasikan penyusunan renacana kerja dan sarana pelayanan kesehatan
masyarakat
 Melaksanakan monitoring evaluasi dan analisa pelaksananaan upaya kesehatan
masyarakat
 Menindak lanjuti keluhan masyarakat tentang pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan berkesinambungan

c. Koordinator UKP
 Mengkoordinir penyusunan rencana kerja dan sarana pelayanan klinis dan penunjang
 Melaksanakan monitoring, audit medis, dan evaluasi pelaksanaan pelayanan klinis
 Menyelenggarakan pertemuan koordinasi internal
 Menindaklanjuti keluhan masyarakat tentang pelayanan klinis, melakukan tindakan
perbaikan dan pencegahan berkesinambungan

d. Penanggung jawab unit, perwakilan unit dan fungsi terkait

 Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
 Memastikan bahwa personil yang berada dibawahnya melaksanakan tugas sesuai dengan
tanggung jawab yang telah ditetapkan

e. Penanggung Jawab Tim PMKP

 Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu Puskesmas
ditetapkan, diterapkan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan sistem manajemen
mutu puskesmas dan perbaikan yang diperlukannya
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
 Membina hubungan dengan pihak eksternal berkaitan dengan sistem manajemen mutu
puskesmas
Sesi 5 Penggalanagan Komitmen Bersama
Setelah seluruh staf memahami apa yang disosialisasikan dan mengetahui peran masing-masing,
maka semua staf menyadari bahwa seluruh staf wajib menjalankan sistem manajemen mutu dan
keselmatan pasien. Komitmen bersama ini dilakukan dengan menandatangani spanduk yang
telah disiapkan.

Sesi 6 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut

Rencana Tindak Lanjut yang disepakati dalam rapat ini adalah:
1. Menjalankan kegiatan-kegiatan yang telah direncanakan
2. Menngumpulkan data cakupan indikator tiap bulan
3. Monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan 3
bulan sekali dalam rapat tinjauan manajemen

Pimpinan Rapat
Kepala Puskesmas

dr. Andrew Wicaksono

NIP.198807012017051001
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPAPRE
Jln Teluk Waiya , Distrik Depapre Kode Pos 99358,

NOTULEN

Rapat : Tinjauan Manajemen

Hari/Tanggal : Rabu, 04 April 2018
Waktu rapat : 09.00 - Selesai
Susunan Acara : 1. Pembukaan (Doa)
2. Sambutan
3. Evaluasi Pencapaian Indikator Mutu
4. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
Pimpinan rapat
Ketua : Oktofina Wafumilena, Amdkep
Sekretaris : Ernawati, Amdfar
Pencatat : Joko Santosa, SKM

Peserta rapat : 1. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2. ( Absen Terlampir )

Sesi 1 Pembukaan (Doa)

Doa dibawakan oleh Mariam Demetouw, AMG

Sesi 2 Sambutan
Sambutan dibawakan oleh Zr. Oktofina Wafumilena, Amdkep selaku Ketua Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien. Dalam sambutannya beliau mengucapkan terima kasih kepada
teman-teman tim PMKP yang telah mengumpulkan capaian indikator baik dari administrasi
manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis selama 3 bulan dari masing-
masing unit dan program. Dalam rapat tinjauan manajemen hari ini teman-teman diharapkan
dapat menganalisa masalah dari hasil capaian indikator tersebut serta mencari inovasi atau
kegiatan yang dapat meningkatkan capaian indikator mutu tersebut dan akan menjadi
rekomendasi bagi Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program ataupun unit dalam usaha
mencapai target indikaot mutu yang telah ditetapkan.

Sesi 3 Evaluasi Pencapaian Indikator Mutu

Presentasi hasil capaian indikator mutu disampaikan mulai dari administrasi manajemen oleh
Joko Santoso, AMG selaku ketua pokja admen dengan hasil sebagai berikut:

NO INDIKATOR CAPAIAN TARGET

1 Kelengkapan Profil Kepegawaian 80,7 % 100 %
2 Kelengkapan Pertanggung 100 % 100 %
Jawaban Keuangan

Presentasi hasil capaian indikator berikutnya oleh Maryam Demetou, AMG selaku ketua pokja
UKM dengan hasil sebagai berikut:

Capaian Target
No Indikator TW 1 TW 1
(%) (%)
1 Persentase Kunjungan Ibu Hamil K4 21,05 22,5
2 Persentase Komplikasi Kebidanan yang ditangani 9,34 25
Persentase Pertolongan Persalinan oleh Tenaga kesehatan yang
3 25,23 22,5
memiliki kompetensi Kebidanan
4 Persentase Pelayanan Ibu Nifas (KF 3) 24,3 25

5 Persentase Neonatal dengan Komplikasi yang ditangani 25,2 25

6 Persentase Pelayanan Kunjungan bayi 6,48 22,5

7 Persentase Desa / Kelurahan Universal Child Imunisation ( UCI ) 14,8 25

8 Persentase Pelayanan Anak Balita 57,15 22,5

10 Persentase Balita Gizi buruk Mendapat Perawatan 100 100

 11 Persentase Penjaringan Kesehatan Siswa SD & setingkat 0 100.0

12 Persentase Cakupan Peserta KB aktif 33,02 100.0

13 Persentase penemuan & penanganan Penderita penyakit :
a. Penemuan Penderita Pneumonia Balita 0 20

b. Penemuan Pasien Baru TB BTA positif 10 25

c. Penderita DBD yang ditangani ( Suspeck ) 0 25

(Tidak
Ada
Kasus)
d. Penemuan penderita Diare 26 25
14 Persentase Desa Siaga Aktif 12,5 25

Presentasi hasil capaian indikator berikutnya oleh Yohana Ortumilena, Amdkep selaku ketua
pokja UKP dengan hasil sebagai berikut:

No Jenis pelayanan Indikator Capaian Target

1 Loket Waktu tunggu pasien baru 5 89 % 100 %
menit
Waktu tunggu pasien lama 3 95 % 100 %
Menit
Kepuasan Pasien 94 % 100 %
2 Polik Umum Waktu pengkajian awal pasien 95 % 100 %
3 menit
Kepuasan pasien 97 % 100 %
3 Apotik Waktu tunggu pelayanan resep 73 % 100 %
racik 10 menit
Waktu tunggu pelayanan resep 100 % 100 %
non racik 5 menit
KepuasanPasien 87 % 100 %
4 LAB Waktu tunggu pemeriksaan 82 % 100 %
DDR 60 menit
Kepuasan Pasien 97 % 100 %
5 UGD Kepatuhan memakai APD 89 % 100 %
Kepuasan Pasien 91 % 100 %
6 KIA Waktu pelayanan ANC 100 % 100 %
Pasien Baru 15 menit
Waktu Pelayanan ANC Pasien 100 % 100 %
Lama 10 Menit
Waktu pelayanan KB Suntik 100 % 100 %
Pasien lama 5 menit
Waktu pelayanan KB Suntik 100 % 100 %
lama 10 menit
Kepuasan Pasien 100 % 100 %
7 TB Waktu Pelayanan Pasien TB 100 % 100 %
Baru 10 menit
Waktu Pelayanan Pasien TB 100 % 100 %
kunjungan ulang 5 menit
Kepuasan Pasien 100 % 100 %
8 HIV-IMS Waktu Pelayanan Pasien HIV- 100 % 100 %
IMS Baru 10 menit
Waktu Pelayanan Pasien HIV- 100 % 100 %
IMS kunjungan ulang 5 menit
Kepuasan Pasien 100 % 100 %
9 Klinik Gizi Kepuasan Pasien 100 % 100 %

Setelah ketiga pokja menyampaikan hasil capaian indikator mutu triwulan 1, pimpinan rapat
memimpin analisa masalah dan rekomendasi kegiatan untuk memperbaiki capaian indikator
mutu tersebut. Dari indikator mutu pokja admen yaitu kelengkapan profil kepegawaian saat ini
masih belum mencapai target menurut hasil diskusi dikarenakan belum pahamnya petugas
mengenai pentingnya profil kepegawaian baik untuk instansi maupun untuk pegawai itu sendiri,
sehingga rekomendasi yang diberikan ialah mensosialisasikan pentingnya profil dan berkas
kepegawaian terarsipkan dalam manajemen dan pendekatan personal untuk mengingatkan staf
yang bersangkutan untuk melengkapi berkas. Indikator kedua dari administrasi manajemen yaitu
kelengkapan pertanggung jawaban keuangan telah mencapai target karena pertanggung jawaban
baik BOK, JKN dan Operasional Puskesmas telah diselesaikan tepat waktu dan telah diserahkan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura, BPKAD dan Inspektorat serta arsipnya telah disimpan
dalam lemari arsip pertanggung jawaban.
Dari indikator mutu upaya kesehatan masyarakat ada beberapa indikator yang belum capai target
seperti Kunjungan Ibu Hamil K4, dapat dilihat bahwa gap yang terjadi tidak terlalu jauh hal ini
dikarenakan masih ada ibu hamil yang belum mencapai umur kehamilan trimester 3 dan dilihat
dari pencapaian penemuan ibu hamil K1 murni program KIA optimis untuk mencapai target
pada akhir tahun, sehingga rekomendasi kegiatan yang akan dilakukan sweeping ANC ibu hamil
bagi ibu hamil yang tidak memeriksakan dirinya dan melakukan sweeping K1 murni serta kelas
ibu hamil untuk meningkatkan pengetahuan ibu mengenai kehamilan, persalinan dan proses
setelah itu, selain untuk memenuhi target capaian indikator mutu tersebut kegiatan ini dapat
mendongkrak capaian indikator KIA lainnya. Komplikasi Kebidanan yang ditangani masih
cukup jauh antara capaian dan target, hal ini disebabkan karena ibu hamil dengan komlplikasi
tidak banyak dan sebagian besar ibu hamil yang datang melahirkan dalam keadaan normal,
namun untuk ini pihak Puskesmas akan melakukan deteksi dini ibu hamil beresiko tinggi melalui
ANC rutin dalam gedung maupun kunjungan rumah ibu hamil untuk melakukan pemantauan ibu
hamil beresiko tinggi. Capaian Pelayanan Ibu Nifas (KF 3) tidak terlalu jauh dari target namun
Puskesmas bersama pengurus Rumah Tunggu untuk memaksimalkan peran rumah tunggu dan
melakukan kunjungan rumah nifas dan neonates untuk mencapai target indikator. Persentase
Pelayanan Kunjungan bayi sangat rendah dikarenakan jumlah bayi yang lahir pada triwulan
pertama sangat rendah dan akan dilakukan evaluasi pada triwulan berkutnya, namun untuk
cakupan kunjungan bayi dan balita, Puskesmas sudah sepakat untuk pelaksanaan DDTK bisa
dibantu oleh kader pada saat penimbangan dan petugas akan melakukan SDIDTK apabila
diperlukan sehingga capaian ini dapat dipenuhi. Persentase Desa / Kelurahan Universal Child
Imunisation ( UCI ) juga belum mencapai target hal ini dikarenakan banyak bayi yang baru akan
menyelesaikan imunisasinya pada triwulan 3 dan 4, namun untuk itu Puskesmas akan melakukan
imunisasi di Posyandu dan akan melakukan sweeping bagi bayi yang tidak datang untuk
imunisasi di Posyandu. Persentase Penjaringan Kesehatan Siswa SD & setingkat masih nol
karena kegiatan ini baru akan dilaksanakan pada bulan agustus untuk menjaring siswa baru pada
tahun ajaran baru. Persentase Cakupan Peserta KB aktif juga belum mencapai target karena
masih terdapat kepercayaan dan belum jelasnya informasi KB di masyarakat, untuk itu
Puskesmas akan melakukan penyuluhan KB dan mengintegrasikan KB pada program Keluarga
Sehat pada saat pendataan untuk dilakukan peyuluhan KB, selain itu bidan dapat langsung
menawarkan KB saat ibu kunjungan ulang setelah melahirkan dan melakukan sweeping DO
akseptor. Penemuan Penderita Pneumonia Balita masih belum ditemukan penderita dikarenakan
belum aktifnya kembali pelayanan MTBS di Puskesmas dan MTBSM di 2 kampung yang telah
dilatih sehingga akan diaktifkan kembali pelayanan MTBS di Puskesmas yang akan dilanjutkan
supervise ke 2 kampung MTBSM untuk mengaktifannya kembali. Penemuan Pasien Baru TB
BTA positif juga masih belum mencapai target karena kurangnya penjaringan baik di dalam
gedung maupun di luar gedung, untuk itu perlu ditekankan kepada poli umum, poli HIV dan poli
lain terkait untuk dapat menjaring suspek lebih banyak dan untuk luar gedung perlu dilakukan
penjaringan pada keluarga, dan lingkungan sekitar pasien TB paru. Persentase Desa Siaga Aktif
hanya baru 1 kampung dari 8 kampung yang ada, hal ini dikarenakan belum cairnya dana desa
tahap pertama, sehingga Kepala Puskesmas menghimbau untuk kepala kampung setelah
menerima dana untuk pembentukan kampung siaga malaria untuk mengkoordinasikan dengan
Puskesmas agar kegiatan dapat dilaksanakan.
Dari pencapaian indikator mutu pelayanan klinis didapatkan beberapa masalah sebagai berikut:
dari unit pelayanan di loket pencapaian indikator waktu tunggu pelayanan pendaftaran pasien
baru dan lama belum mencapai target, setelah dianalisa hal ini dikarenakan beberapa pasien bai
baru maupun lama tidak melengkapi dirinya dengan persyaratan pendaftaran seperti kartu
berobat untuk pasien lama dan kartu identitas untuk pasien baru dalam pembuatan kartu berobat
baru, sehingga rekomendasi yang disepakati ialah mensosialisasikan kepada pasien mengenai
alur pendaftaran dan memberi pengumuman syarat-syarat yang harus dibawa pada saat
mendaftar di loket. Untuk kepuasan pasien sudah cukup tinggi namun ada beberapa pasien tidak
puas karena alasan petugas kurang ramah sehingga rekomendasi yang harus dilakukan ialah
senyum, sapa dan salam pada saat menerima pasien bukan hanya di loket namun di seluruh unit
layanan. Dari unit layanan poli umum hasil capaian sudah cukup bagus baik dari segi kepuasan
pasien dan waktu tunggu pengkajian awal, namun ada beberapa pasien masih tidak puas dengan
pelayanan akibat petugas tidak ramah saat melayani terutama pada saat pasien banyak dan sudah
siang, kegiatan yang direkomendasikan sama pada unit layanan loket tadi. Untuk indikator waktu
tunggu pengkajian awal ada beberapa yang tidak sesuai waktu yang telah ditetapkan karena tensi
yang digunakan untuk pengkajian awal kadang kehabisan baterai dan harus meminta petugas lain
untuk membelinya di kios terdekat, maka itu rekomendasinya adalah mempersiapkan baterai
cadangan di unit layanan dan mempersiapkan tensimeter cadangan pada unit layanan. Pada unit
layanan apotik indikator mutu yang belum mencapai target ialah kepuasan pasien dan waktu
tunggu pelayanan resep racik, beberapa pasien mengeluhkan waktu tunggu pelayanan yang
menurut mereka lama terutama pada saat mendapatkan resep puyer sehingga mereka tidak puas,
dan untuk waktu layanan resep racik masih tidak sesuai dikarenakan hanya petugas asisten
apoteker yang bekerja di apotik sehingga pada saat banyak resep petugas kewalahan dalam
menyiapkan resep racik, untuk itu rekomendasi yang diberikan adalah petugas coba menghitung
analisis beban kerja sebagai dasar bahwa perlu penambahan petugas di apotik karena menurut
persyaratan tenaga minimal sudah mencukupi. Pada unit layanan laboratorium indikator
kepuasan pasien sudah cukup baik namun ada beberapa pasien mengeluhkan waktu tunggu
pelayanan lab yang lama, hal ini dikarenakan belum pahamnya pasien tentang standar
pemeriksaan DDR yang memakan waktu lama, untuk itu rekomendasinya ialah sosialisasi waktu
pemeriksaan laboratorium baik DDR maupun pemeriksaan lainnya, untuk indikator waktu
tunggu pelayanan laboratorium masih terdapat gap dikarenakan pada saat tertentu terdapat
pemeriksaan lab lain yang membuat petugas menunda pemeriksaan DDR, sehingga
rekomendasinya ialah pembagian tugas yang jelas antara analis untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium. Pada unit layanan UGD indikator kepatuhan memakai APD belum capai target
karena petugas terkadang lupa memakainya pada kasus yang sifatnya mendadak,
rekomendasinya ialah membuat daftar tilik untuk SOP pemakaian APD di UGD agar petugas
tidak lalai melaksanakannya, untuk indikator kepuasan beberapa pasien mengeluh ruangan yang
sempit, sehingga rekomendasinya ialah pengaturan ruangan dengan prinsip 5 R (Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat dan Rajin). Untuk unit layanan lainnya telah mecapai target yang dipersyaraktan,
untuk itu perlu dipertahankan kinerjanya dan terus dilakukan pengumpulan indikator untuk
semua unit.
Sesi 4 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut yang disepakati dalam rapat ini adalah:
1. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas hasil rapat ini
2. Menyampaikan rekomendasi yang harus dilakukan kepada semua unit layanan dan
program
3. Melakukan pengumpulan capaian indikator setiap bulan di setiap unit oleh tim PMKP
4. Melakukan rapat tinjauan manajemen berikutnya pada bulan Juli untuk membahas hasil
audit internal, kepuasan dan hasil kotak saran, serta capaian indikator kinerja tengah tahun

Pimpinan Rapat
Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Oktofina Wafumilena, Amd.Kep

NIP.198310202006052002
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPAPRE
Jln Teluk Waiya , Distrik Depapre Kode Pos 99358,

HASIL PENGAMBILAN DATA, ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT

INDIKATOR MUTU KLINIS BULAN JANUARI – MARET 2018

No Jenis pelayanan Indikator Capaian Target

1 Loket Waktu tunggu pasien baru 5 89 % 100 %
menit
Waktu tunggu pasien lama 3 95 % 100 %
Menit
Kepuasan Pasien 94 % 100 %
2 Polik Umum Waktu pengkajian awal pasien 95 % 100 %
3 menit
Kepuasan pasien 97 % 100 %
3 Apotik Waktu tunggu pelayanan resep 73 % 100 %
racik 10 menit
Waktu tunggu pelayanan resep 100 % 100 %
non racik 5 menit
KepuasanPasien 87 % 100 %
4 LAB Waktu tunggu pemeriksaan 82 % 100 %
DDR 60 menit
Kepuasan Pasien 97 % 100 %
5 UGD Kepatuhan memakai APD 89 % 100 %
Kepuasan Pasien 91 % 100 %
6 KIA Waktu pelayanan ANC 100 % 100 %
Pasien Baru 15 menit
Waktu Pelayanan ANC Pasien 100 % 100 %
Lama 10 Menit
 Waktu pelayanan KB Suntik 100 % 100 %
Pasien lama 5 menit
Waktu pelayanan KB Suntik 100 % 100 %
lama 10 menit
Kepuasan Pasien 100 % 100 %
7 TB Waktu Pelayanan Pasien TB 100 % 100 %
Baru 10 menit
Waktu Pelayanan Pasien TB 100 % 100 %
kunjungan ulang 5 menit
Kepuasan Pasien 100 % 100 %
8 HIV-IMS Waktu Pelayanan Pasien HIV- 100 % 100 %
IMS Baru 10 menit
Waktu Pelayanan Pasien HIV- 100 % 100 %
IMS kunjungan ulang 5 menit
Kepuasan Pasien 100 % 100 %
9 Klinik Gizi Kepuasan Pasien 100 % 100 %

Dari pencapaian indikator mutu pelayanan klinis didapatkan beberapa masalah sebagai berikut:
dari unit pelayanan di loket pencapaian indikator waktu tunggu pelayanan pendaftaran pasien
baru dan lama belum mencapai target, setelah dianalisa hal ini dikarenakan beberapa pasien bai
baru maupun lama tidak melengkapi dirinya dengan persyaratan pendaftaran seperti kartu
berobat untuk pasien lama dan kartu identitas untuk pasien baru dalam pembuatan kartu berobat
baru, sehingga rekomendasi yang disepakati ialah mensosialisasikan kepada pasien mengenai
alur pendaftaran dan memberi pengumuman syarat-syarat yang harus dibawa pada saat
mendaftar di loket. Untuk kepuasan pasien sudah cukup tinggi namun ada beberapa pasien tidak
puas karena alasan petugas kurang ramah sehingga rekomendasi yang harus dilakukan ialah
senyum, sapa dan salam pada saat menerima pasien bukan hanya di loket namun di seluruh unit
layanan. Dari unit layanan poli umum hasil capaian sudah cukup bagus baik dari segi kepuasan
pasien dan waktu tunggu pengkajian awal, namun ada beberapa pasien masih tidak puas dengan
pelayanan akibat petugas tidak ramah saat melayani terutama pada saat pasien banyak dan sudah
siang, kegiatan yang direkomendasikan sama pada unit layanan loket tadi. Untuk indikator waktu
tunggu pengkajian awal ada beberapa yang tidak sesuai waktu yang telah ditetapkan karena tensi
yang digunakan untuk pengkajian awal kadang kehabisan baterai dan harus meminta petugas lain
untuk membelinya di kios terdekat, maka itu rekomendasinya adalah mempersiapkan baterai
cadangan di unit layanan dan mempersiapkan tensimeter cadangan pada unit layanan. Pada unit
layanan apotik indikator mutu yang belum mencapai target ialah kepuasan pasien dan waktu
tunggu pelayanan resep racik, beberapa pasien mengeluhkan waktu tunggu pelayanan yang
menurut mereka lama terutama pada saat mendapatkan resep puyer sehingga mereka tidak puas,
dan untuk waktu layanan resep racik masih tidak sesuai dikarenakan hanya petugas asisten
apoteker yang bekerja di apotik sehingga pada saat banyak resep petugas kewalahan dalam
menyiapkan resep racik, untuk itu rekomendasi yang diberikan adalah petugas coba menghitung
analisis beban kerja sebagai dasar bahwa perlu penambahan petugas di apotik karena menurut
persyaratan tenaga minimal sudah mencukupi. Pada unit layanan laboratorium indikator
kepuasan pasien sudah cukup baik namun ada beberapa pasien mengeluhkan waktu tunggu
pelayanan lab yang lama, hal ini dikarenakan belum pahamnya pasien tentang standar
pemeriksaan DDR yang memakan waktu lama, untuk itu rekomendasinya ialah sosialisasi waktu
pemeriksaan laboratorium baik DDR maupun pemeriksaan lainnya, untuk indikator waktu
tunggu pelayanan laboratorium masih terdapat gap dikarenakan pada saat tertentu terdapat
pemeriksaan lab lain yang membuat petugas menunda pemeriksaan DDR, sehingga
rekomendasinya ialah pembagian tugas yang jelas antara analis untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium. Pada unit layanan UGD indikator kepatuhan memakai APD belum capai target
karena petugas terkadang lupa memakainya pada kasus yang sifatnya mendadak,
rekomendasinya ialah membuat daftar tilik untuk SOP pemakaian APD di UGD agar petugas
tidak lalai melaksanakannya, untuk indikator kepuasan beberapa pasien mengeluh ruangan yang
sempit, sehingga rekomendasinya ialah pengaturan ruangan dengan prinsip 5 R (Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat dan Rajin).
Untuk unit layanan lainnya telah mecapai target yang dipersyaraktan, untuk itu perlu
dipertahankan kinerjanya dan terus dilakukan pengumpulan indikator untuk semua unit.

Kepala Puskesmas

dr. Andrew Wicaksono

NIP.198807012017051001