Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEWA
Jln. Ahmad Yani No. 00 Kel. Pasar Lahewa
Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 441/ /Yankes/ 2019

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah UPT. Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara :

a. Nama : dr. ALEXSIUS HALIM


b. NIP : 19881208 201903 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. b
d. Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Lahewa

Dengan ini menerangkan :

a. Nama : SURIANI HIA


b. Tempat, tanggal lahir : Balefadorotuho, 12 November 1980
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Kristen Protestan
e. Pekerjaan : Tani
f. Alamat : Desa Ombolata Dusun III Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :


SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :


“ Untuk Kelengkapan Berkas Pelamaran Anggota BPD”

Lahewa, 16 November 2019

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa


Dokter Pemeriksa,

dr. ALEXSIUS HALIM


NIP. 19981208 201903 1 004

Catatan :
1. Tinggi Badan : 153 cm
2. Berat Badan : 67,9 kg
3. Gol. Darah : “-”
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/70 MmHg

*) coret yang tidak perlu.


PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA
Jln. Ahmad Yani Kel. Pasar Lahewa
Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : 441/ /Yankes/ 2019

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan
Lahewa Kabupaten Nias Utara :

Hari/ Tanggal : Sabtu, 27 September 1986


Tempat : Tureloto
Telah lahir seorang bayi : perempuan
Nama bayi : SUASANI NAZARA
Anak ke : 3 (Ketiga)

Dari Pasangan Suami/ istri :


a. Nama Ayah : RASABUDI NAZARA
Tempat/Tgl Lahir : Tureloto, 05 Juli 1955
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Balefadorotuho, Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

b. Nama Ibu : RELINA GEA


Tempat/Tgl Lahir : Tefa’o, 09 Januari 1961
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Balefadorotuho, Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

2. Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lahewa
Pada Tanggal : 30 April 2019
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


Penata Muda
NIP. 19810307 200801 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA
Jln. Ahmad Yani Kel. Pasar Lahewa
Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 441/ /Yankes/ 2019

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan
Lahewa Kabupaten Nias Utara :

a. Nama : FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


b. NIP/NRPTT : 19810307 200801 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda
d. Jabatan : Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini menerangkan :


a. N a m a : AMONIO ZEGA
b. Tempat, tanggal lahir : Fadorotureloto, 15 April 1975
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Dusun I Desa Balefadorotuho Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :


SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :


“Untuk Kelengkapan Berkas Pelamaran KPPS”

Lahewa, 12 Maret 2019

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


Penata Muda
NIP. 19810307 200801 1 002
Catatan :
1. Tinggi Badan : 166 cm
2. Berat Badan : 69 kg
3. Gol. Darah : “ O‘’
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 120/80 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA
Jln. Ahmad Yani Kel. Pasar Lahewa
Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 441/ /Yankes/ 2019

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan
Lahewa Kabupaten Nias Utara :

a. Nama : FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


b. NIP/NRPTT : 19810307 200801 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda
d. Jabatan : Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini menerangkan :


a. N a m a : ANUARI GEA
b. Tempat, tanggal lahir : Hili’aro, 02 Januari 1993
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Dusun III Desa Sihene’asi Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :


SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :


“Untuk Kelengkapan Berkas Pelamaran KPPS”

Lahewa, 12 Maret 2019

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


Penata Muda
NIP. 19810307 200801 1 002
Catatan :
1. Tinggi Badan : 162 cm
2. Berat Badan : 66 kg
3. Gol. Darah : “ -‘’
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 120/80 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA
Jln. Ahmad Yani Kel. Pasar Lahewa
Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 441/ /Yankes/ 2019

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan
Lahewa Kabupaten Nias Utara :

a. Nama : FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


b. NIP/NRPTT : 19810307 200801 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda
d. Jabatan : Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini menerangkan :


a. N a m a : FO’AROTA NAZARA
b. Tempat, tanggal lahir : Fadoro tureloto, 23 Desember 1981
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Nelayan
e. Alamat : Desa Balefadorotuho Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :


SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :


“Untuk Kelengkapan Berkas Pelamaran KPPS”

Lahewa, 12 Maret 2019

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


Penata Muda
NIP. 19810307 200801 1 002
Catatan :
1. Tinggi Badan : 167 cm
2. Berat Badan : 67 kg
3. Gol. Darah : “ -‘’
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 120/80 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA
Jln. Ahmad Yani Kel. Pasar Lahewa
Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 441/ /Yankes/ 2019

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan
Lahewa Kabupaten Nias Utara :

a. Nama : FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


b. NIP/NRPTT : 19810307 200801 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda
d. Jabatan : Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini menerangkan :


a. N a m a : NEHESI LASE
b. Tempat, tanggal lahir : Lasara, 17 Mei 1983
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Desa Lasara Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :


SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :


“Untuk Kelengkapan Berkas Pelamaran KPPS”

Lahewa, 12 Maret 2019

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


Penata Muda
NIP. 19810307 200801 1 002
Catatan :
1. Tinggi Badan : 162 cm
2. Berat Badan : 65 kg
3. Gol. Darah : “ A‘’
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 120/80 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA
Jln. Ahmad Yani Kel. Pasar Lahewa
Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 441/ /Yankes/ 2019

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan
Lahewa Kabupaten Nias Utara :

a. Nama : FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


b. NIP/NRPTT : 19810307 200801 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda
d. Jabatan : Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini menerangkan :


a. N a m a : HATIARO LAHAGU
b. Tempat, tanggal lahir : Hilihambawa, 12 Mei 1960
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Desa Fadoro Hilihambawa Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :


SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :


“Untuk Kelengkapan Berkas Pelamaran KPPS”

Lahewa, 12 Maret 2019

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


Penata Muda
NIP. 19810307 200801 1 002
Catatan :
1. Tinggi Badan : 155 cm
2. Berat Badan : 55 kg
3. Gol. Darah : “ -‘’
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 120/80 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA
Jln. Ahmad Yani Kel. Pasar Lahewa
Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 441/ /Yankes/ 2019

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan
Lahewa Kabupaten Nias Utara :

a. Nama : FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


b. NIP/NRPTT : 19810307 200801 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda
d. Jabatan : Plt Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini menerangkan :


a. N a m a : YUS PERLIN ANDIANI ZALUKHU
b. Tempat, tanggal lahir : Lolomboli Ombolata, 06 April 1995
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Desa Ombolata Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :


SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :


“Untuk Kelengkapan Berkas Mengurus STR”

Lahewa, 16 Maret 2019

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


Penata Muda
NIP. 19810307 200801 1 002
Catatan :
1. Tinggi Badan : 150 cm
2. Berat Badan : 50 kg
3. Gol. Darah : “ -‘’
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/70 MmHg

*) coret yang tidak perlu.