Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REKAM MEDIK BEDAH

1.LOKASI TERJADI KEMATIAN

No
1.1 Provinsi Jateng
1.2 Kabupaten Jepara
1.3 Institusi RSI”Sultan Hadlirin”
1.4 Lokasi Kejadian Type C

2. RINCIAN TENTANG PASIEN MENINGGAL

2.1 Nama Munawaroh


2.2 No.CM 0148938
2.3 Alamat Kedung Malang 1/3 Kedung Jepara
2.4 Usia 55 Tahun
2.5 Etnis Jawa
2.6 Pendidikan Tidak Tahu

3.MASUK INSTITUSI RS

3.1 Tanggal Masuk 16-03-2019


3.2 Waktu Masuk 10:27
3.3 Kondisi Saat Masuk Nyeri ulcus DM pedis sinistra
dan osteomylitis pedis dextra
3.4 Alasan Masuk/Rujuk -
3.5 Apakah dikirim/dirujuk fasilitas lain -
3.6 Jika, ya berasal -
Tanda Vital Saat Masuk(tdk diisi bila Death ON arrival/DOA)
3.8 Kesadaran Compos Mentis
3.9 Tekanan Darah 110/80 mmHg
3.10 FR 20 x/mnt
3.11 FN 84 x/mnt
Informasi Kematian
3.12 Tanggal Meninggal 20-03-2019
3.13 Waktu Meninggal 08:10
3.14 Meninggal Saat Di Ruang perawatan post
operasi tgl 18-03-2019
3.15 Diagnosa saat Meninggal sesuai catatan medis Ulcus Pedis Sinistra

4. ASUHAN MEDIS DAN KEPERWATAN

4.1 Apakah Pasien mendapatkan asmed/askep Ya


4.2 Apakah ada Komplikasi Tidak
Tindakan
4.3 Operasi Tanggal 18-03-2019
4.4 Waktu Operasi 10:00
4.5 Selesai Operasi 11:00
4.6 Komplikasi Anestesi -
4.7 Untuk komplikasi apakah dirawat ICU -
Tanda saat kondisi terburuk sebelum meninggal
4.8 Tekanan Darah -
4.9 FR -
4.10 FN -
4.11 SPO2 -
5.INTERVENSI
Dilakukan tindakan operasi Debridement

6. TEST LABORAT

6.1 Hb 9.9 gr%


6.2 Al 14200 mm3
6.3 Al 454000 mm3
6.4 Ht 30.0%
6.5 Ct 10 mnt
6.6 Cb 2 mnt
6.7 GDS 94 mg/100 ml
6.8 Ureum 30 mg%
6.9 Creatinin 0.2 mg%
6.10 Hbsag Negatif

7.OTOPSI YA TDK
8. RINGKASAN KASUS
Pasien datang ke RSI pada tanggal 16-03-2019 jam 10:27 , lewat jalur poliklinik dr.Syahar,SPB
dengan keluhan nyeri ulkus di kanan dan kiri. Dan ikirim ke Ruang Zam-zam II jam 14:00 dan
mendapatkan advice dokter Syahar,SPB yaitu Bactecin 700/8 jam Metronidazole 500/jam dan diprogram
pada tanggal 18-03-2019 jam 10:00.
Jam 10:00 pada tanggal 18-03-2019 perawat Zam-zam II mengantar ke Ruang Operasi, dan
selesai pukul 11:00 perawat Zam-zam II menjemput pasien di Ruang Operasi. Post Operasi pasien
mendapatkan terapi Asering 20 tpm, Bactesin 700/8 jam, Metronidazole 500/jam , Ketorolak 30 gr/8jam,
OMZ 1/ 12 jam dan Onoiwa 1/12 jam serta GB/hari dengan kassa lembab betadin.
Dalam asmed/askep tidak ada kendala dan sesuai arahan dr Syahar,SPB , bila ada infus habis atau
apapun keluarga selalu memangil. Pada tanggal 20-03-2019 jam 08, keluarga memanggil perawat dan
bilang “mas tolong lihat kamar 31d” dan seketika itu perawat langsung menuju pasien 31d dan mengecek
TTV. Setelah dicek TTV smuanya tidak teraba, langsung perawat memanggil bantuan untuk dilakukan
CPR dan bantuan ke dr.jaga, dan jam 8:10 dinyatakan dr.Susi Pasien meninggal.

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

Nama Ahmad Jazuli,S.Kep.Ns


Jabatan Karu Zam-zam II
Telpon -
Tanggal TTD