SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Burhanuddin
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Trikora, Kecamatan Popayato

Dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa sebidang tanah/kintal yang terletak di Dusun Selatan I Desa Trikora Kecamatan Popayato
Kabupaten Pohuwato dengan batas – batas sebagai berikut :
Utara : 21 Meter Berbatasan dengan Tanah milik Sahabudin Sibali
Timur : 14 Meter Berbatasan dengan Tanah milik PT. Inti Global Laksana
Selatan : 21 Meter Berbatasan dengan Tanah milik Dedi Tuweno
Barat : 14 Meter Berbatasan dengan Tanah Negara
Luas : 294 M²
Adalah benar – benar telah menjadi milik saya sepenuhnya yang telah saya peroleh pada tahun
2013.
2. Bahwa tanah tersebut di atas telah saya hibahkan kepada RIDWAN AHYARI.
3. Bahwa saya bersedia menjamin tanah tersebut tidak terdapat sengketa/disengketakan dan apabila di
kemudian hari terdapat sengketa maupun gugatan dari pihak lain, maka saya akan bersedia
mempertanggu jawabkan dihadapan hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar serta tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Trikora, 09 Oktober 2019
Yang membuat pernyataan,

Ir. Burhanuddin

SAKSI – SAKSI
Pihak Perusahaan, Karyawan Perusahaan, Tokoh Masyarakat,

ROBERT L. PANIE FIAN NDEKI DEDI TUWENO

Diketahui,
Kepala Desa Trikora

UMAR POLUMULO