Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA PASIEN POTENSI PRB

RS AWAL BROS UJUNG BATU

No.SEP : 0063R0021119V001051
Tgl.SEP : 2019-11-07 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002420490666 ( MR. 00-04-13-78 ) COB :-
Nama Peserta : misniati Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1956-10-24 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081268418345 Penjamin
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM
Faskes Perujuk : RS AWAL BROS UJUNG BATU
Diagnosa Awal : - I10 - Essential (primary) hypertension
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 07-11-2019 15:25:52 wib

Anda mungkin juga menyukai