DIABETES MELITUS

Nama : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Jenins Kelamin : Alamat
Agama :
No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
pernah menunjukan kadang Menunjukan konsisten
menunjukan menunjukan menunjukan
1. Aktifitas 1 2 3 4 5
a.Keluarga melakukan
olahraga secara teratur,
minimal 30 menit/hari
(senam jasmani, olahraga
rekreasi) dengan prinsip
CRIPE (Continous
Rhytme Interval
Progresive).

b.Keluarga
Mengidentifikasi manfaat
olahraga

c.Keluarga menetapkan
tujuan aktifitas jangka
pendek

d.Keluarga Mengikuti
target denyut nadi,tingkat
pernafasan

e.Keluarga menggunakan
buku harian untuk
memantaau aktifitas fisik

f.Keluarga
mengidentifikasi gejala
Diabetes Melitus adalah
(Kesemutan, mudah lelah)
2. Diit
a.keluarga mengatur pola
makan
-Rendah Karbohidrat
-Rendah Protein
-Rendah Lemak
b.Keluarga menetapkan
tujuan diit
c.Keluarga dapat memilih
makanan dan cairan sesuai
dengan diit yang
ditentukan
d.Keluarga menggunakan
label informasi gizi untuk
menentukan pilihan
e.Keluarga memilih porsi
makan sesuai dengan diit
yang ditentukan

f.Keluarga memakan
makanan sesuai diit yang
ditentukan
g.Keluarga meminum-
minuman sesuai diit yang
ditentukan
h.Keluarga menghindari
makanan dan minuman
yang tidak dierbolehkan
dalam diit
i.Keluarga mengikuti
rekomendasi diit antara
selingan makanan
j.Keluarga mengikuti
rekomendasi untuk jumlah
makanan hari ini
k.Rencana makan sesuai
diit yang ditentukan
l.Merubah diit dalam
batasan tertentu ketika
perubahan aktifitas terjadi.

m.Menggunakan buku
harian untuk memantau
intake makanan dan cairan
dari waktu ke waktu.
n.Menyelerasakan dia
dengan kearifan lokal.
o, Memilih makanan yang
sesuai dengan kearifan
lokal
p.Menghindari makanan
dan cairan yang
berinteraksi dengan obat
q.Menhindari makanan
dan cairan yang memicu
reaksi alergi
3. Pengobatan
a.Keluarga membuat daftar
obat dengan dosis dan
frekuensi pemberian
b.Keluarga mengkonsumsi
obat sesuai dengan interval
waktu yang ditentukan
c.Keluarga menghindari
makanan dan minuman
jika ada kontra indikasi
d.Keluarga memantau efek
terapeutik obat
e.Keluaga memantau efek
samping obat
f.Keluarga menyimpan
obat dengan tepat
g.Keluarga memantau
tanggal kadaluarsa obat
h..Keluarga membuang
obat dengan benar
4. Kontrol Resiko Diabetes
Melitus
a.Keluarga melakukan
tindakan pencegahan
dengan perawatan kaki
b.Keluarga melakukan
pemeriksaan gula darah
c.Keluarga melakukan
pengecekan gula darah
d.Keluarga mengobati
gejala peningkatan gula
darah
e.Keluarga menggunakan
catatan harian terkait
dengan kadar glukosa
darah dari waktu ke waktu
f.Keluarga menggunakan
ukuran pencegahan untuk
mengurangi resiko
komplikasi
g.Keluarga menyimpan
insulin secara tepat