INSTRUMEN EVALUASI PENCIPTAAN IKLIM MOTIVASI

Nama Kepala Ruangan :

Tanggal :

Petunjuk :

Jawablah pertanyaan – pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (v) pada kolom sebelah kanan
masing masing pertanyaan pada kolom.

 SI (nilai 4) : jika SELALU mengerjakan isi pertanyaan

 Sr (nilai 3) : jika SERING mengerjakan isi pertanyaan
 Kd (nilai 2) : jika KADANG KADANG mengerjakan isi pertanyaan
 Tp (nilai 1) : jika TIDAK PERNAH mengerjakan isi pertanyaan

No Kriteria SI Sr Kd Tp
1. Anda memberi reinforcement
kepada perawat
2. Anda melakukan doa bersama pada
saat operan
3. Anda memanggil perawat secara
periodic
4. Anda melakukan pengembangan
jenjang karier dan kompetensi
5 Anda melakukan reward sesuai
kinerja
Subtotal

Total nilai

Mengetahui

Kepala Keperawatan

( )
 EVALUASI AKTIVITAS KOMUNIKASI RUANG
ZAAL PENYAKIT DALAM
Jawablah pertanyaan – pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (v) pada kolom sebelah kanan
masing masing pertanyaan pada kolo.

 SI (nilai 4) : jika SELALU mengerjakan isi pertanyaan

 Sr (nilai 3) : jika SERING mengerjakan isi pertanyaan
 Kd (nilai 2) : jika KADANG KADANG mengerjakan isi pertanyaan
 Tp (nilai 1) : jika TIDAK PERNAH mengerjakan isi pertanyaan

No Kriteria SI Sr Kd Tp
1. Operan dilaksanakan setiap
pergantian dinas
2. Preconference dilakukan ditiap tim
sebelum mulai dinas
3. Post conerence dilakukan ditiap tim
sebelum mulai dinas
Subtotal

Total nilai

Nilai aktivitas komunikasi = Total nilai x 100

12
 INSTRUMEN EVALLUASI PELAKSANAAN PENDELEGASIAN
Jawablah pertanyaan – pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (v) pada kolom sebelah kanan
masing masing pertanyaan pada kolo.

 SS (nilai 4) : jika SANGAT SETUJU mengerjakan isi pertanyaan

 S (nilai 3) : jika SETUJU mengerjakan isi pertanyaan
 Ts (nilai 2) : jika TIDAK SETUJU mengerjakan isi pertanyaan
 Sts (nilai 1) : jika SANGAT TIDAK SETUJU mengerjakan isi pertanyaan

No Kriteria Nilai
Ss S Ts Sts
1. Pendelegasian dilakukan kepada
pegawai yang memiliki kompetensi
yang dibutuhkan dalam
menjalankan tugas
2. Tugas yang dilimpahkan dijelaskan
sebelum melakukan pendelegasian
3. Selain pelimpahan tugas,
kewenangan juga dilimpahkan
4. Waktu pendelegasian tugas
ditentukan

5. Apabila yang melaksanakan tugas

mengalami kesulitan, kasi, karu,
katim memberikan arahan untuk
mengatasi masalah.
6. Ada evaluasi setelah tugas selesai
dilaksanakan
Subtotal
Total nilai

Nilai = Total nilai x 100

24

Mengetahui,

Kepala Ruangan Ketua Tim

( ) ( )
 JADWAL SUPERVISI RUANG ZAAL PENYAKIT DALAM
TANGGAL :

No Waktu Superisor Yang Disupervisi Materi Supervisi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Mengetahui

Kepala Ruangan

( )
 INSTRUMEN AKTIVITAS SUPERVISI

RUANG ZAAL PENYAKIT DALAM

Nama kepala ruangan :

Tanggal :

Topik :

Petunjuk :

Jawablah pertanyaan – pertanyaan berikkut ini dengan memberi tanda (v) pada kolom sebelah kanan masing-masing
pertanyaan pada kolom skior :

 SS (nilai 4) : jika SANGAT SETUJU mengerjakan isi pertanyaan

 S (nilai 3) : jika SETUJU mengerjakan isi pertanyaan
 Ts (nilai 2) : jika TIDAK SETUJU mengerjakan isi pertanyaan
 Sts (nilai 1) : jika SANGAT TIDAK SETUJU mengerjakan isi pertanyaan

No Kriteria Nilai
Ss S Ts Sts
1. Supervise disusun secara terjadwal
2. Semua staf mengetahui jadwal sipervisi
yang dilaksanakan
3. Materi supervisi dipahami oleh supervisor
maupun staf
4. Supervisor mengkaji kinerja perawat sesuai
dengan materi supervisi
5. Supervisor mengkaji kinerja perawat sesuai
dengan materi supervise
6. Supervisor mengidentifikasi pencapaian
perawat dan memberikan reinforcement
7. Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja
yang perlu ditingkatkan oleh perawat
8. Supervisor memberikan solusi dan role
model bagaimana meningkatkan kinerja
perawat
9. Supervisor menjelaskan tindak lanjut
supervisi yang telah dilaksanakan
10. Supervisor memberikan reinforcement
terhadap pencapaian keseluruhan perawat

Nila aktfitas supervisi = Total nilai x 100

40

Mengetahui,

Supervisor Yang Disupervisi

( ) ( )
 EVALUASI AKTIVITAS ENGENDALIAN DIMPKP
RUANG ZAAL PENYAKIT DALAM
SEMESTER :

PETUNJUK :

Jawablah pertanyaan – pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (v) pada kolom sebelah kanan
masing masing pertanyaan pada kolom.

 SI (nilai 4) : jika SELALU mengerjakan isi pertanyaan

 Sr (nilai 3) : jika SERING mengerjakan isi pertanyaan
 Kd (nilai 2) : jika KADANG KADANG mengerjakan isi pertanyaan
 Tp (nilai 1) : jika TIDAK PERNAH mengerjakan isi pertanyaan

No Aspek yang dinilai Nilai

SI Sr Kd Tp
1 BOR dihitung setiap satu
bulan
2. ALOS dihitung setiap satu
bulan
3 TOL dihitung setiap satu
bulan
4 Angka lari dicatat setiap
bulan
5 Angka pengekangan fisik
dihitung tiap bulan
6 Angka infeksi nasokomial
dicatat setiap bulan
7 Angka cedera dihitung tiap
bulan
8 Survei kepuasan pasien
dilakukan setiap ada pasien
pulang atau meninggal
9 Survei kepuasan keluarga
dilakukan setiap ada pasien
pulang atau meninggal.
10 Survei kepuasan tenaga
kesehatan dilakukan setiap
ada pasien pulang atau
meninggal
11 Survei masalah
keperawatan dilakukan
setiap bulan
12 Audit dokumen dilakukan
tiap bulan
Subtotal
Total nilai
Nilai pengendalian = Total nilai x 100

48
 INDIKATOR MUTU KHUSUS RUANG ZAAL PENYAKIT DALAM
No Bulan BOR ALOS TOI
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 REKAPITULASI MUTU UMUM ZAAL PENYAKIT DALAM
No Bulan

Jumlah % Jumlah % Jumlah %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.