Perihal : Permohonan Penerbitan Kepada Yth,

Surat Izin FISIOTERAPIS KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
SATU PINTU KOTA BINJAI
DI_
BINJAI

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat rumah :
Kelurahan :
Kecamatan :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulusan :
Lulusan :
Nomor izajah :
Nomor STR :
Anggota profesi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Fisioterapis (SIF), sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik
Fisioterapis.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Fotocopy Izajah legalisir yang masih berlaku
2. Surat keterangan Berbadan Sehat
3. Pas Photo 4x6,3x4, 2x3 (2 Lembar)
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Fotocopy KTP
6. Surat Izin Pernyataan Tempat Kerja/Praktik
7. Rakomendasi dari Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja Kota Binjai
8. Surat Izin atasan langsung ( Bagi PNS )
9. Fotocopy STR Legalisir ( 2 Lembar )

Demikian permohonan ini saya perbuat dengan harapan dapat dikabulkan, atas perhatian dan bantuan Kepala
Dinas Kesehatan Kota Binjai diucapkan terima kasih.

Binjai,
Hormat Saya
Pemohon

Materai
6000