Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

Biaya Pelayanan Kesehatan

BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Tanggal Masuk:…………… Tgl Terima Yankes:…………. Tgl Terima Keu:………...…

No Reg Masuk:…………… No Reg Klaim :……………… No Reg Keu :……………...

Jenis Penagihan : Bulan Maret 2019 Nama PPK :

Jenis Pelayanan : Rawat Inap Kode PPK :
Nama Pengaju : RSI AMINAH BLITAR Bln/ Thn Pelayanan :
Alamat : Sanan Wetan – Blitar
Telepon : (0342) 801662

Diajukan ( Diisi Pengaju Klaim) Disetujui (Diisi Bpjs Kesehatan)

No Uraian Kasus Tindakan Biaya Kode Kasus Tindakan Biaya
Biaya Hr/R/Lb Akun Hr/R/Lb
1 32 95.627.300

Blitar, 13 Juni 2019 …………………………………

Direktur RSI AMINAH BLITAR

dr. Wasingah, M.MKes (………………………….….)