FORMAT : ASI Eksklusif Puskesmas

FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0- 6 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA PUSKESMAS : GERAK MAKMUR

KABUPATEN : BUTON SELATAN BULAN : AGUSTUS
KECAMATAN : SAMPOLAWA TAHUN : 2018

Jenis
Kelamin Pemberian ASI Pada Bayi 0-5 Bln
No. DESA √ X A
(L/P) L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Gerak makmur 2 1 6 7 0 0
2. Windu Makmur 0 1 3 2 0 0
3. Lapandewa Makmur 1 0 2 4 0 0
4. Gaya Baru 1 2 1 0 0 0

Jumlah 4 4 11 13 0 0

Lande, 06 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gerak makmur Kordinator Gizi Puskesmas/TPG

DAHRUL , A M K Sardina, SKM

NIP. 19820317 200312 1 003

Keterangan :
√ : bayi masih diberi ASI saja
X : bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : bayi tidak datang menimbang

% Bayi 0-6 Bulan mendapat ASI Eksklusif = Jumlah bayi 0 - 6 bulan yang mendapat ASI saja
Jumlah bayi 0 - 6 bulan yang ada di suatu wilayah
= √ x 100 %
√+X
Catatan :
Laporan dikirim 2 kali setahun setiap Bulan Februari dan Agustus
Lihat Petunjuk Teknis Pelaporan Indikator Kinerja Prog. Perbaikan gizi Prov. Sultra 2011
(*) Coret sesuai bulan Rekapitulasi ASI Eksklusif
 FORMAT : ASI Eksklusif Puskesmas

GERAK MAKMUR

(10)=(√)/(√+X)

10

18.75
16.6
14.28
75

25

ande, 06 Agustus 2018

or Gizi Puskesmas/TPG

ardina, SKM
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0 - 6 BULAN DI POSYANDU

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA PUSKESMAS : GERAK MAKMUR

KABUPATEN : BUTON SELATAN DESA : WINDU MAKMUR
KECAMATAN : SAMPOLAWA BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2018

Nama Lahir Jenis Kel AE Bulan (*)

No.
Bayi Orang tua (Tgl-bln-Thn) (L/P) 0 1 2 3 4 5
1. Nazil La Mero / Marlina 3/13/2018 L √ √ X X X X
2. Salwa Azarah La Roni / Wa Dani 3/7/2018 P √ X X X X X
3. Arfan La Yani / Ariani 4/6/2018 L √ X X X X
4. Fatin Kodirman / Widya 5/15/2018 P √ √ X X
5. Zayan Usiadi / Harniati 5/22/2018 L √ √ √ X
6. Nurkalida Ahyun / Maria 7/16/2018 P √ √

(*) Keterangan (Kode) berdasarkan pencatatan yang ada di KMS

√ : bayi masih diberi ASI saja
X : bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : bayi tidak datang menimbang Windu Makmur, 02 Agustus 2018
Penanggung Jawab Kegiatan
AE : Asi Eksklusif dan bulan (0, 1, 2, 3, 4, 5)
Umur anak di hitung berdasarkan bulan penuh.
Umur dihitung 1 bulan apabila telah genap 30 hari.
Cth : umur 25 hari = 0 bulan. Sardina, SKM
umur 1 bulan 1 hari = 1 bulan
umur 2 bulan 29 hari = 2 bulan
U MAKMUR

Ket.

ur, 02 Agustus 2018

Jawab Kegiatan
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0 - 6 BULAN DI POSYANDU

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA PUSKESMAS

: GERAK MAKMUR
KABUPATEN : BUTON SELATAN DESA : LAPANDEWA MAKMUR
KECAMATAN : SAMPOLAWA BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2018

Nama Lahir Jenis Kel AE Bulan (*)

No.
Bayi Orang tua (Tgl-bln-Thn) (L/P) 0 1 2 3 4
1. Raisa La Juhuri / Wa Husu 3/27/2018 P √ √ X X X
2. Aninda La Mane / Titin 3/5/2018 P √ X X X X
3. Sharil Yamin / Yusna 3/30/2018 L √ √ X X X
4. Mustafa La Ami / Rasna 4/12/2018 L √ X X X X
5. Sakila Zainal / Wiwin 5/25/2018 P √ √ X X
6. Nur Bilkis Sunardin / Wulan 6/5/2018 P √ √ X
7. M. Riski La Gamu / Harwati 7/14/2018 L √ √

(*) Keterangan (Kode) berdasarkan pencatatan yang ada di KMS

√ : bayi masih diberi ASI saja
X : bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : bayi tidak datang menimbang Lap. Makmur, 03 Agustus 2018
Penanggung Jawab Kegiatan
AE : Asi Eksklusif dan bulan (0, 1, 2, 3, 4, 5)
Umur anak di hitung berdasarkan bulan penuh.
Umur dihitung 1 bulan apabila telah genap 30 hari.
Cth : umur 25 hari = 0 bulan. Sardina, SKM
umur 1 bulan 1 hari = 1 bulan
umur 2 bulan 29 hari = 2 bulan
GERAK MAKMUR
LAPANDEWA MAKMUR
AGUSTUS 2018

an (*)
Ket.
5
X
X
X

akmur, 03 Agustus 2018

gung Jawab Kegiatan
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0 - 6 BULAN DI POSYANDU

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA PUSKESMAS : GERAK MAKMUR

KABUPATEN : BUTON SELATAN DESA : GAYA BARU
KECAMATAN : SAMPOLAWA BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2018

Nama Lahir Jenis Kel AE Bulan (*)

No.
Bayi Orang tua (Tgl-bln-Thn) (L/P) 0 1 2 3 4 5
1. Laila La Asrun / Wa Masni 5/11/2018 P √ √ √ √
2. M. Taufat Kusmardin / Misriani 6/4/2018 L √ √ √
3. Yusdi La Amrin / Wa Cundu 6/23/2018 L √ √ X
4. Syakila Rustam / Sulfiani 7/4/2018 P √ √

(*) Keterangan (Kode) berdasarkan pencatatan yang ada di KMS

√ : bayi masih diberi ASI saja
X : bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : bayi tidak datang menimbang Gaya Baru, 04 Agustus 2018
Penanggung Jawab Kegiatan
AE : Asi Eksklusif dan bulan (0, 1, 2, 3, 4, 5)
Umur anak di hitung berdasarkan bulan penuh.
Umur dihitung 1 bulan apabila telah genap 30 hari.
Cth : umur 25 hari = 0 bulan. Sardina, SKM
umur 1 bulan 1 hari = 1 bulan
umur 2 bulan 29 hari = 2 bulan
AK MAKMUR

Ket.

4 Agustus 2018
Jawab Kegiatan
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0 - 6 BULAN DI POSYANDU

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA PUSKESMAS : GERAK MAKMUR

KABUPATEN : BUTON SELATAN DESA : GERAK MAKMUR
KECAMATAN : SAMPOLAWA BULAN/TAHUN : AGUSTUS / 2018

Nama Lahir Jenis Kel AE Bulan (*)

No. Ket.
Bayi Orang tua (Tgl-bln-Thn) (L/P) 0 1 2 3 4 5
1. Faira La Arli / Mariati 3/2/2018 L √ √ X X X X
2. Adelita Umani / Wa Suti 3/7/2018 L √ X X X X X
3. Dirga La Parno / Erna 3/15/2018 L √ X X X X X
4. Al Gafar La Suli / Wa Mina 4/19/2018 P √ X X X X
5. Afrianda La Ngade / Wa Anti 3/7/2018 P √ X X X X X
6. Irham Usman / Sarpi 4/11/2018 L √ √ X X X
7. Agisra La Reno / Wa Kupa 3/14/2018 P √ √ X X X X
8. Wd. Nuraini Ld. Imran / Wd. Dali 4/11/2018 P √ √ X X X
9. Arna La Rima / Kalina 4/20/2018 P √ √ X X X
10. Hatta Hamrin / Dewianti 4/3/2018 L √ √ X X X
11. Delma La Tani / Alinia 5/20/2018 P √ X X X
12. Rianti Saini / Amria 5/2/2018 P √ X X X
13. M. Alba Reji Harun / Naria 6/1/2018 L √ √ X
14. Al Rasid Wawan / Herni 7/13/2018 L √ √
15. Sabyan Arfina / Rasna 7/4/2018 L √ √
16. Kairun Ilis / Wa Ona 7/16/2018 P √ √

(*) Keterangan (Kode) berdasarkan pencatatan yang ada di KMS

√ : bayi masih diberi ASI saja
X : bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : bayi tidak datang menimbang Lande, 01 Agustus 2018
Penanggung Jawab Kegiatan
AE : Asi Eksklusif dan bulan (0, 1, 2, 3, 4, 5)

Umur anak di hitung berdasarkan bulan penuh.

Umur dihitung 1 bulan apabila telah genap 30 hari.

Cth : umur 25 hari = 0 bulan. Sardina, SKM

umur 1 bulan 1 hari = 1 bulan

umur 2 bulan 29 hari = 2 bulan