1. Identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir, alamat, no RM.
2. Tanggal kunjungan pasien
3. Pemeriksaan tanda vital 4. Terapi yang diberikan 5. Tanggal kembali 6. Edukasi gizi 7. Edukasi promkes 8. Komplikasi diabetes yang tidak terkontrol 9. Edukasi pencegahan munculnya komplikasi diabetes