Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya selaku orang tua yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Limde Siregar

Pekerjaan : PNS (Pegawai Negeri Sipil)

Alamat : KM 13 Jl.Serasi 1 Lr.Tampuk

Selaku Orang Tua dari dibawah ini :

Nama : Juradil Rudini TB

Kelas : 5 PJJ B

Jurusan : Perancangan Jalan dan Jembatan

Dengan ini saya selaku orang tua dari mahasiswa tersebut menyetujui dan memberi izin kepada
anak tersebut mengikuti program Mandiri Siger Camp KSE Tanggal 29 November - 1 Desember 2019
ke Bandar Lampung dan saya mendukung anak tersebut bergabung dalam kegiatan tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar- sadarnya tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak manapun,agar dipergunakan dengan semestinya.

Palembang, November 2019

Limde Siregar,S.Pd.

Anda mungkin juga menyukai