PASIEN/KLIEN
WAWANCARA
1. identifikasi pasien/
keluarga
2. Keadaan lingkungan
sekitar tempat tinggal KLINIK
PENDAFTARAN
3. Keadaan rumah SANITASI
4. Jumlah anggota
keluarga
5. Masalah yang
dihadapi
POLI UMUM/
KIA/ GIZI
PENGISIAN
FORMULIR ANALISA
MASALAH/
KONSELING
ALTERNATIF
PEMECAHAN
MASALAH
PILIH
ALTERNATIF
OLEH PASIEN
KUNJUNGAN
PENCATATAN HASIL
RUMAH (bila
PELAYANAN
perlu)
PELAPORAN
PASIEN/KLIEN
PULANG