FORMULARIUM PUSKESMAS WIRANG

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, FORMULASI
ADA (v) /TIDAK (-)
NAMA GENERIK (BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN)
1. Analgetik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, Antipirai
1.1 Analgetik Narkotik
Kodein Tab 10 mg -
1.2 Analgetik Non Narkotik
1 Asam Mefenamat Tab 500 mg v
2 Ibuprofen Tab 400 mg -
Sir 200 mg/5 ml v
Sir 100 mg/5 ml v
3 Ketorolac Inj 10 mg/ml v
4 Kalium Diklofenak Tab 50 mg -
5 Natrium Diklofenak Tab 25 mg v
Tab 50 mg v
6 Parasetamol Tab 500 mg v
Sir 120 mg/5 ml v
Tts 60 mg/0,6 ml v
7 Meloxicam Tab 15 mg -
8 Metamizole Inj 250 mg/ml, Amp @ 2ml -
1.3 Antipirai
1 Alopurinol Tab 100 mg v
Tab 300 mg v
2 Probenesid Tab 500 mg -
2. Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
1 Etil Klorida Semprot, btl 100 ml v
2 Lidokain Inj 1% (HCl) v
Inj Comp 2% v
2.2 Anestetik Umum dan
Oksigen
Oksigen Gas dalam tabung v
2.3 Prosedur Pre Operatif
1 Atropin Tab 0,5 mg -
Inj 0,25 mg/ml v
2 Diazepam Inj 5mg/ml v
3. Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis
1 Deksametason Inj 5 mg/ ml v
2 Difenhidramin Inj 10 mg/ml v
3 Epinefrin Inj 0,1% v
4 Klorfeniramin Tab 4 mg v
5 Loratadin Tab 10 mg v
6 Setirizin Tab 10 mg v
Sir 5 mg/ml v
4. Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan
 4.1 Khusus
Atrofin Inj 0,25 mg/ml v
4.2 Umum
5. Antiepilepsi - Antikonvulsi
1 Diazepam Inj 5 mg/ml v
2 Magnesium Sulfat Inj 20% v
6. Antiifeksi
6.1 Antelmintik
6.1.1 Antelmintik Intestinal
Albendazol Tab 400 mg v
6.1.2 Antifilaria
Dietilkarbamazin Tab 100 mg -
6.2 Antibakteri
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisilin Trihidrat Tab 500 mg v
Sir kering 125 mg/5 ml v
2 Sefadroksil Kaps 500 mg v
Sir kering 125 mg/5 ml v
Sir Kering 250 mg/5 ml v
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
6.2.2.2 Kloramfenikol Kaps 500 mg v
6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim
1 Kotrimoksazol (dewasa) Kombinasi: v
kombinasi Sulfametaksazol 400 mg
Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml suspense Kombinasi: v
Sulfametaksazol 200 mg
Trimetoprim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.5 Aminoglikosida
6.2.2.6 Kuinolon
6.2.2.7 Lain-lain
6.3 Antiinfeksi Khusus
6.3.1 Antilepra
6.3.2 Antituberkulosis
1 Kombinasi untuk dewasa: Rifampisin 150 mg, INH 75 v
Paduan dalam bentuk mg, PZA 400 mg, Etambutol
dosis tetap (KDT/FDC) 275 mg
2 Kombinasi untuk dewasa: Rifampisin 150 mg, INH 150 v
Paduan dalam bentuk mg
dosis tetap (KDT/FDC)
Kombinasi untuk anak:
3 Paduan dalam bentuk Rifampisisn 75 mg, INH 50 v
dosis tetap (KDT/FDC) mg, PZA 150 mg
Kombinasi untuk anak:
 4 Paduan dalam bentuk Rifampisin 75 mg, INH 50 mg v
dosis tetap (KDT/FDC)
Antiseptik Saluran Kemih
6.3.3 Antifungi
6.4 Antifungi Sistemik
6.4.1 Griseofulvin
1 Ketokonazol Tab 125 mg (micronized) v
2 Antifungi topical Tab 200 mg v
6.4.2 Ketokonazol
Mikonazol Krim 2% v
Topikal Krim 2% v
6.4.3 Antiprotozoa
6.5 Antiamuba dan
6.5.1 Antigiardiasis
Antimalaria
6.5.2 Antivirus
6.6 Antiherpes
6.6.1 Asiklovir
Tab 200 mg v
Tab 400 mg v
7. Antimigren
7.1 Profilaksis
Propranolol Tab 10 mg v
7.2 Serangan Akut
Betahistin Mesilat Tab 6 mg v
8. Antineoplastik, Imunosupresan, dan Obat untuk Terapi Paliatif
8.1 Hormon dan Antihormon
1 Deksametason Tab 0,5 mg v
Inj 5 mg/ml v
2 Metil Prednisolon Tab 4 mg v
8.2 Imunospuresan
8.3 Sitotoksik
8.4 Lain-lain
9. Antiparkinson
1 Triheksifenidil Tab 2 mg v
10. Obat yang Mempengaruhi Darah
10.1 Antianemi
1 Asam Folat Tab 1 mg v
2 Ferro sulfat Tab salut 300 mg v
3 Sianokobalamin Tab 50 mcg v
Inj 500 mcg/ml v
10.2 Obat yang mempengaruhi
koagulasi
Fitomenadion (Vit K1) Tablet salut 10 mg v
Inj 2 mg/ml v
10.3 Obat untuk Kelebihan Besi
10.4 Hematopoetik
11. Produk Darah dan Pengganti Plasma
11.1 Produk Darah
11.2 Pengganti Plasma dan
Plasma Ekspander
12. Diagnostik
13. Antiseptik dan Desinfektan
13.1 Antiseptik
Povidon Iodida Lar 100 mg/ml v
13.2 Desinfektan
Etanol 70% Cairan 70% v
14. Obat dan Bahan untuk Gigi
14.1 Antiseptik dan bahan untuk
Perawatan Saluran Akar
gigi
Kalsium hidroksia Bubuk, pasta v
14.2 Antifungi Orofaringeal
14.3 Obat untuk Pencegahan
Karies
14.4 Bahan Tumpat
14.5 Preparat Lainnya Inj 2 ml v
1 Anestetik local gigi
kombinasi : Lidokain Hcl
2% + Epinefrin
2 Etil Klorida Semprot 100 ml v
15. Diuretik dan Obat untuk Hipertrofi Prostat
15.1 Diuretik
Furosemid Tab 40 mg v
15.2 Obat untuk Hipertrofi
Prostat
16. Hormon, Obat Endokrin lain, dan Kontrasepsi
16.1 Hormon Antidiuretik
16.2 Antidiabetes
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Glimepirid Tab 1 mg v
Tab 2 mg v
Tab 4 mg v
2 Metformin Tab 500 mg v
Tab 850 mg v
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
16.3 Hormon Kelamin dan Obat
yang Mempengaruhi
Fertilitas
16.3.1 Androgen
16.3.2 Estrogen
16.3.3 Progesteron
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi Oral
16.3.4.2 Kontrasepsi Parenteral
 16.3.4.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)
16.3.4.4 Kontrasepsi Implan
16.3.4.5 Lain-lain
16.4 Hormon Tiroid dan
16.5 Antitiroid
1 Kortikosteroid Tab 0,5 mg v
Deksametason Inj 05 mg/ml v
2 Tab 4 mg v
3 Metil Prednisolon Tab 5 mg v
Prednison
17. Obat Kardiovaskular
17.1 Antiangina
1 Diltiazem HCl Tab 30 mg v
2 Isosorbid dinitrat Tab 5 mg v
17.2 Antiaritmia
1 Digoksin Tab 0,25 mg v
2 Lidokain Inj 100 mg v
3 Propranolol Tab 10 mg v
17.3 Antihipertensi
1 Amlodipin Tab 5 mg v
Tab 10 mg v
2 Diltiazem Tab 30 mg v
3 Captopril Tab 12,5 mg v
Tab 25 mg v
4 Nifedipin Tab 10 mg v
5 Propranolol Tab 10 mg v
17.4 Antiagregasi Platelet
Asam asetilsalisilat Tab 80 mg v
17.5 Trombolitik
17.6 Obat untuk Gagal Jantung
1 Digoksin Tab 0,25 mg v
2 Furosemid Tab 40 mg v
3 Kaptopril Tab 12,5 mg v
Tab 25 mg v
17.7 Obat untuk Syok
Kardiogenik dan Sepsis
Epinefrin Inj 1mg/ml v
17.8 Antihiperlipidemia
Gemfibrozil Kaps 300 mg v
Simvastatin Tab sal 10 mg v
18. Obat Topikal untuk Kulit
18.1 Antiakne
18.2 Antibakteri
Koramfenikol Salep Kulit 2% v
18.3 Antifungi
1 Ketokonazol Krim 2% v
 2 Mikonazol Krim 2% v
Serb 2% v
3 Nistatin Tab Vaginal 100.000 UI/tab v
18.4 Antiinflamasi dan
Antipruritik
1 Betametason Krim 0,1% v
2 Desoksimetason Krim 0,25% v
3 Hidrokortison Krim 2,5% v
18.5 Antiskabies dan
Antipedikulosis
Permetrin Krim 5% v
18.6 Kaustik
18.7 Keratolitik dan
18.8 Keratoplastik
Lain-lain Serb 2% v
Bedak salisil
19. Larutan Dialisis Peritonial
20. Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-lain
20.1 Oral
Garam Oralit Kombinasi Serb untuk 200 ml air v
Zink Sir 10 mg/ml v
Tab 20 mg v
20.2 Parenteral
1 Glukosa Lar infus 5%, btl 500 ml v
Lar infus 10%, btl 500 ml v
2 Ringer Laktat Lar infus, btl 500 ml v
3 KA-EN 3B Lar infus, btl 500 ml v
4 NaCl 0,9% Lar infus, btl 500 ml v
5 D5 ½ NS, D5 ¼ NS Lar infus, btl 500 ml v
20.3 Lain-Lain
21. Obat untuk Mata
21.1 Anestetik Lokal
21.2 Antimikroba
1 Gentamisin Tetes mata 0,3% v
2 Kloramfenikol Tetes mata 0,5% v
Salep Mata 1% v
21.3 Antiinflamasi
21.4 Midriatik
21.5 Miotik dan Antiglaukoma
21.6 Lain-lain
22. Oksitosik
1 Metilergometrin Tab sal 0,125 mg v
Inj 0,2 mg/ml v
2 Oksitosin Inj 10 UI/ml v
23. Psikofarmaka
23.1 Antiansietas
1 Alprazolam Tab 1 mg v
 2 Diazepam Tab 5 mg v
Inj 5mg/ml v
3 Klobazam Tab 10 mg v
23.2 Antidepresi dan Antimania
Amitriptilin Tab 25 mg v
23.3 Antiobsesi Kompulsi
23.4 Antipsikosis
1 Haloperidol Tab 1,5 mg v
Tab 5mg v
2 Klorpromazin Tab 100 mg v
Inj 5 mg/ml v
3 Klozapin Tab 25 mg v
4 Risperidon Tab sal 2 mg v
23.5 Obat untuk ADHD
Obat untuk Gangguan
Bipolar
Obat untuk Program
Ketergantungan
24. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase
24.1 Penghambat dan Pemacu
Transmisi Neuromuskuler
24.2 Obat untuk Miastenia
Gravis
25. Obat untuk Saluran Cerna
25.1 Antasida dan Antiulkus
1 Antasida kombinasi Tab kunyah v
Suspensi v
2 Lansoprazol Kaps 30 mg v
3 Omeprazol Kaps 20 mg v
4 Ranitidin Tab 150 mg v
Inj 25 mg/ml v
25.2 Antiemetik
1 Deksametason Inj 5 mg/ml v
2 Domperidon Tab 10 mg v
Susp 5 mg/5 ml v
3 Klorpromazin Tab 25 mg v
Inj 5mg/ml v
4 Metoklopramid Tab 10 mg v
Sir 5 mg/5 ml v
25.3 Antihemoroid
Antihemoroid Kombinasi Supp v
25.4 Antispasmodik
Atropin Inj 0,25 mg/ml v
25.5 Obat untuk Diare
1 Atapulgit Tab v
2 Garam Oralit Kombinasi Serb untuk 200 ml air v
 3 Zink Tab disp 20 mg v
Sir 20 mg/5 ml v
4 Loperamid Tab 2 mg v
25.6 Katartik
Bisakodil Tab sal 5 mg v
25.7 Obat untuk Antiinflamasi
25.8 Lain-lain
26. Obat untuk Saluran Napas
26.1 Antiasma
1 Deksametason Tab 0,5 mg v
Inj 5 mg/ml v
2 Epinefrin Inj 1 mg/ml v
3 Kombinasi : Nebules v
Ipratropium Bromida 0,5
mg
4 Salbutamol 2,5 mg Tab 4 mg v
5 Metil Prednisolon Tab 2 mg v
Salbutamol Tab 4 mg v
26.2
1 Antitusif Sir 60 ml v
2 Dekstrometorfan Tab 10 mg -
26.3 Kodein
1 Ekspektoran kaps 200 mg -
2 N-asetil sistein Tab V
Bromheksin Kombinasi:
Brombheksin 8 mg,
Difenhidramin HCl 25 mg,
26.4 Parasetamol 400 mg
Obat untuk Penyakit Paru
Obstruksi Kronis Nebules (Combivent) v
Kombinasi :
Ipratropium Bromida 0,5
26.5 mg
Salbutamol 2,5 mg
Lain-lain
27. Obat yang mempengaruhi Sistem Imun
27.1 Serum dan Imunoglobulin
27.2 Vaksin
1 Vaksin BCG Inj v
2 Vaksin DT Inj v
3 Vaksin Polio Inj v
28. Obat untuk Telinga, Hidung dan Tenggorokan
29. Vitamin dan Mineral
1 Asam askorbat (Vit C) Tab 50 mg v
2 Ferro Sulfat Tab sal 300 mg v
3 Kalsium Laktat (Kalk) Tab 500 mg v
4 Piridoksin (Vit B6) Tab 10 mg v
 5 Retinol (Vit A) Kaps lunak 200.000 UI v
6 Sianokobalamin (Vit B12) Tab 50 mcg v
7 Tiamin (Vit B1) Tab 50 mg v
8 Vitamin B Komplek Tab v
9 Multivitamin tambah darah Tab sal selaput (Hemafort) v
+ asam folat
10. Multivitamin anak Drops (Apialys Drops) v
Sir (Truvit) v
30. Koenzim dan Metabolitikum lain
Gentian Violet lar v