Lampiran

KUESIONER
PEMAKAIAN OBAT DI MASYARAKAT

Nama : ……………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………

1. Apakah anda pernah berobat diluar Puskesmas Tegalbuleud ?

a. YA b. TIDAK
2. (Jika “YA”), Dimana tempat anda berobat ?
a. Klinik / Praktek Pribadi Dokter b. Lain – lain (Mantri/Bidan/Herbal)
3. (Jika “YA”), Apakah anda diberi penjelasan mengenai tata cara pemakaian
obat (dosis minum / cara minum / efek samping obat, dll) ?
a. YA b. TIDAK
4. Apakah anda pernah membeli obat sendiri tanpa resep ?
a. YA b. TIDAK
5. (Jika “YA”), Dimana tempat anda membeli obat tersebut ?
a. Apotik b. Dokter/Mantri/Bidan c. Warung
d. Penjual Keliling
6. (Jika “YA”), Apakah anda diberi penjelasan mengenai tata cara pemakaian
obat (dosis minum / cara minum / efek samping obat) ?
a. YA b. TIDAK
7. Apakah ada obat yang anda konsusmi RUTIN SETIAP HARI atau sering
dikonsumsi dalam waktu LEBIH DARI SATU BULAN hingga saat ini ?
a. YA b. Tidak
8. (Jika “YA”), obat apakah yang ada konsumsi tersebut ?
a. Obat Penyakit Gula / Darah Tinggi / Paru – Paru / Tiroid / Epilepsi
b. Obat selain obat diatas (Sebut nama obat bila tahu
………………………………………………………...……………….)
c. Obat Herbal