DISPEPSIA

DAFTAR TILIK
PUSKESMAS
PALOH
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No
Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
untuk menegakkan diagnosis klini kepada pasien?
2 Apakah Petugas memberikan terapi kepada pasien?
3 Apakah Petugas memberikan konseling dan edukasi kepada
pasien?
4 Bagaimana Penanganan petugas kepada pasien yang memiliki alarm
symptoms, apakah diberikan rujukan ?

Pada pasien yang tidak memiliki alarm symptoms,

apakah petugas mempersilahkan pasien mengambil
obat?
Perhitungan :
Jumlah Jawaban Ya
X 100% =
Jumlah Seluruh Pertanyaan

Paloh,…………2018

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
NIP.